Задача №10

Больная 35 лет обратилась к врачу в связи с участившимися приступами удушья и сухим кашлем. Удушье сопровождается свистящим дыханием и дистанционными сухими свистящими хрипами. Мать пациентки страдает бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Сама пациентка болеет с возраста 7 лет, когда впервые появились приступы после укуса пчелы. В возрасте 15 лет была обследована у аллерголога, выявлена кожная гиперчувствительность в скарификационных тестах к пыльце растений (ольха, береза, полынь), домашней пыли, пчелиному меду, цитрусовым, рыбе. Дважды в течение жизни переносила ангионевротичекий отек Квинке. В связи с имеющейся полипозной риносинусопатией и аллергическим риноконъюнктивитом была сделана полипотомия и конхотомия. В возрасте 16 лет пациентке проведен курс специфической иммунотерапии, после чего на 15 лет приступы затрудненного дыхания прекратились. После рождения ребенка в возрасте 31 года приступы удушья возобновились по 1-2 раза в неделю, а в последние 5 дней – 6-8 раз в сутки, чаще в ночные часы. Приступы купируются сальбутамолом, потребность в котором последние дни возросла в несколько раз. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, небольшая одутловатость лица, ринорея, тремор пальцев рук. Дыхание через нос затруднено, голосовая фонация изменена (осиплость голоса). Зев не гиперемирован, глотание не затруднено. ЧД 20 в мин., SaO₂ 98%, ЧСС 104 уд. в мин., АД 115/85 мм рт.ст. Грудная клетка эмфизематозна. Перкуторно над легким звук с коробочным оттенком. При аускультации в легких дыхание жесткое, удлинение фазы выдоха. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2-го тона над легочной артерией, тахикардия.

Спирометрический тест с бронходилататором (БД): ОВФ₁ преБД – 28% от дол., ОВФ₁ постБД – 73% от должного. В анализе крови: эозинофилы 23%, IgE в сыворотке крови > 150 МЕ/мл.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.

Бронхиальная астма, аллергическая, тяжелое неконтролируемое течение. Обострение средней степени тяжести. Астматический статус (угроза развития). Сопутствующий диагноз: Аллергический риноконъюнктивит, персистирующее течение. Полипоз носа (состояние после полипотомии).

Детализация по GINA (2023):

Фенотип: Аллергическая (Th2-фенотип) астма тяжелого течения.

Уровень контроля: Неконтролируемая (на основании дневных симптомов >2 раз в неделю, ночных симптомов, частого использования КДБА).

Степень тяжести: Оценка как "тяжелой" основана на необходимости применения терапии 5-й ступени (высокие дозы ИГКС/ДДБА + биологическая терапия) для достижения контроля. В данный момент у пациента обострение, требующее интенсивной терапии.

2. Назовите ведущие синдромы болезни.

Бронхообструктивный синдром: Клинически проявляется приступами экспираторного удушья, свистящим дыханием, дистанционными хрипами, удлинением выдоха. Подтверждается данными спирометрии (резкое снижение ОФВ1 до 28% с значительной положительной реакцией на бронходилататор – прирост >12% и 200 мл).

Синдром бронхиальной гиперреактивности: Лежит в основе патогенеза и проявляется возникновением приступов в ответ на различные триггеры (аллергены, физическую нагрузку и др.).

Атопический (аллергический) синдром: Включает в себя:

Доказанную сенсибилизацию (положительные кожные тесты в анамнезе).

Повышение уровня IgE.

Эозинофилию в крови (23%).

Сопутствующие аллергические заболевания: аллергический риноконъюнктивит, отек Квинке в анамнезе.

Синдром риносинусопатии: Заложенность носа, ринорея, состояние после полипотомии. Верхние и нижние дыхательные пути – единая система.