Задача №1

Больной 50 лет работает инженером, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частый кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при ходьбе в более быстром темпе, чем люди его возраста (mMRC 2 балла). Кашель и одышку отмечает в течение 5 лет. В течение последнего года отмечает увеличение одышки и снижение массы тела. За последние 12 месяцев была однократная госпитализация в связи с обострением ХОБЛ. Курит в течение 23 лет около 1,5-2 пачек папирос в сутки. В течение последних нескольких месяцев без ухудшения. САТ тест – 22 балла.

Общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторный звук над лѐгочными полями коробочный, дыхание везикулярное ослабленное, сухие хрипы с обеих сторон (больше на выдохе). ЧД – 20 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены на верхушке, ритм правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Печень у края рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 139 г/л, лейкоциты – 6,7×109/л, моноциты – 4%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%, нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 10 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, тень без особенностей. Инфильтративных изменений не выявлено.

Показатели спирографии: ЖЕЛ – 85% от должной величины, ОФВ 1 – 57% от должной величины.

Пульсоксиметрия: сатурация кислорода (SaO2) = 92%.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 76 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. Без существенных изменений.

Индекс массы тела – 18 кг/м2.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), группа D (высокий риск, тяжелые симптомы).

Формулировка диагноза по клиническим рекомендациям:

ХОБЛ, стадия 3 (тяжелое течение), фаза ремиссии. Группа D (высокий риск по будущим обострениям, тяжелые симптомы). Хронический бронхитический тип. ДН I-II ст. Гипоксемия (SaO2 92%). Дефицит массы тела (ИМТ 18 кг/м²).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании трех ключевых признаков: воздействие фактора риска + характерные симптомы + наличие стойкой бронхиальной обструкции.

Фактор риска: Длительный стаж курения (23 года * 1.5-2 пачки/день = 40-60 пачко-лет). Это основной фактор риска развития ХОБЛ.

Характерные симптомы:

Длительный (5 лет) продуктивный кашель.

Прогрессирующая одышка (mMRC 2 балла: "Одышка при ходьбе по ровной местности в более быстром темпе, чем люди его возраста").

Снижение массы тела (кахексия) – частый внелегочный признак тяжелой ХОБЛ.

Высокий балл по опроснику CAT (22 балла), что свидетельствует о значительном влиянии болезни на качество жизни.

Данные объективного осмотра и инструментальных исследований:

Физикальные данные: Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы – все это классические признаки обструкции и гипервоздушности легких.

Спирография: Ключевой диагностический критерий – ОФВ1 = 57% от должного. Это подтверждает наличие стойкой бронхиальной обструкции и соответствует 3-й стадии (тяжелой) по классификации GOLD.

Рентгенограмма: Повышенная прозрачность легочных полей и усиленный, деформированный легочный рисунок – признаки эмфиземы и хронического бронхита.

Оценка риска и симптомов (GOLD ABCD):

Симптомы: CAT=22 (≥10) → высокая симптоматика.

Риск обострений: ОФВ1=57% (<50%) + 1 госпитализация в прошлом году → высокий риск.

Итог: Высокие симптомы + Высокий риск = Группа D.