• Пальпация тонкой кишки

Пальпация тонкой кишки у детей чаще недоступна, за исключением конечного отрезка подвздошной кишки.

Кроме того, учитывают:

 место расположения желудка, состояние привратника, наличие болезненности,

 болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, Штернберга;

 размеры печени, её консистенцию, болезненность, подвижность, характеристику края и поверхности;

 болезненность в точке проекции желчного пузыря и пузырные симптомы,

 симптомы поражения поджелудочной железы.

• Пальпация большой кривизны желудка

Прежде чем пропальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка с помощью перкуторной пальпации по Образцову или чаще метода аускультафрикции. Для чего на эпигастральную область ставят стетофонендоскоп и одновременно с этим производят лёгкие штрихообразные движения по передней брюшной стенке, снизу вверх по направлению к желудку (слева от средней линии). Движения наносят тихо, одним пальцем.

Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука. После определения нижней границы желудка применяют глубокую, скользящую пальпацию. Для правильной пальпация желудка необходимо

а) больного уложить, голову незначительно приподнять, ноги слегка согнуть, руки вытянуть вдоль туловища,

б) больной должен глубоко дышать и не разговаривать,

в) рука врача, расположенная несколько выше нижней границы желудка, проникает как можно глубже, вплоть до позвоночника,

г) во время выдоха желудок поднимается кверху и пальцы ощупывают большую кривизну в виде мягкой тонкой складки, расположенной выше пупка.

Определение болезненности в зонах Шоффара, Губергрица, Штернберга

1 – Холедохопанкреатическая зона Шоффара – треугольник между белой линией живота, биссектрисой правого верхнего квадранта живота и правой рёберной дугой. Является проекцией головки поджелудочной железы.

2 – Зона Губергрица - треугольник между белой линией живота, биссектрисой левого верхнего квадранта живота и левой рёберной дугой. Является проекцией тела и хвоста поджелудочной железы.

3 – зона Штернберга – образована: горизонтальной линией, проходящей через пупок, биссектрисами левого верхнего и правого нижнего квадранта и линиями, проходящими по наружному краю прямых мышц живота.

• Пальпация мезентериальных лимфатических узлов

Проводится в зонах Штернберга (брыжеечные зоны) границами их является край прямых мышц живота, горизонтальная линия, проходящая через пупок, бессектриса левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота.

Рис. Пальпация зон Штернберга.

Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота вдоль позвоночного столба сверху вниз, как бы ввинчивая. Вначале в области верхнего левого квадранта, затем правого нижнего квадранта живота (в виде латинской буквы S). При пальпации брыжеечных мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность. В норме у здорового ребенка мезентериальные л/у не пальпируются. Увеличение размеров этой группы л/у наблюдается при их воспалении – мезадените, болезнях крови- лейкозы, лимфогранулематозы, некоторых инфекционных заболеваниях.

Пальпация печени

(по методу В.П.Образцова - Н.Д.Стражеско)

Вначале по срединно – ключичной линии перкуторно (снизу вверх) определяют нижний край печени. Затем пальпацию печени проводят бимануально.

а ) Ладонь левой руки кладут на правую поясничную область больного, стремясь подвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки фиксируют (придавливают) нижние ребра спереди, препятствуя расширению грудной клетки при вдохе. Правая рука кладется плашмя в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами, таким образом, чтобы концы пальцев составляли прямую, параллельную искомому краю печени.

б) Пальпацию начинают с определенной перкуторно границы печени. Сдвигая кожу кнутри, производят давление концами пальцев на брюшную стенку и за несколько приёмов подходит к краю печени. Пальцы правой руки погружаются на выдохе в брюшную полость, продвигаясь вперёд и соскальзывая вверх.

в) Ребенку предлагают сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени отдавливается книзу диафрагмой, сначала входит в пространство, образовавшееся между реберной дугой и правой рукой врача, а затем при продолжавшемся давлении диафрагмы, огибает концы пальцев врача и проскальзывает под ними вниз.

г) В момент проскальзывания края печени необходимо определить его локализацию, консистенцию, характер и болезненность.

Пальпация позволяет определить положение, форму края, болезненность, консистенцию печени, охарактеризовать её поверхность

Заключение у здорового ребёнка:

по краю рёберной дуги пальпируется край печени, гладкий, безболезненный, плотной эластичной консистенции.

Рис. Бимануальная пальпация печени