76. Экспертиза при психических заболеваниях. Цели и задачи трудовой, военной и судебной экспертизы.

Экспертиза проводится для определения трудоспособности, дееспособности, вменяемости, годности к военной службе.

1) Трудовая

Осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК)

Больничный лист на 4 месяца (непрерывное лечение) и 5 месяцев — при прерывающемся больничном листе

При стойкой утрате трудоспособности ВТЭК устанавливает группу инвалидности:

- 1 группа – при полной стойкой утрате трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за больным.

- 2 группа – при полной стойкой утрате профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять простую неквалифицированную работу и обслуживать себя.

- 3 группа – лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуждаются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельности, переведении на работу более низкой квалификации.

- Инвалидность с детства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся — до 18 лет).

2) Судебная – определение психического состояния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяемости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о применении тех или иных мер в отношении невменяемых. (стационарная, амбулаторная, в камере, на суде, по материалам дела-посмертно)

Проводят постоянные судебно-психиатрические комиссии. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступление, а как общественно-опасное деяние. Такие больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы. Ст. 15 УК Российской Федерации

Убил (уже болен) – лечение – отпускают

Убил (еще не болен, заболел потом) – лечение – суд – тюрьма

3) Военная (призывники, поступающие в военно-учебные заведения, военнослужащие и военнообязанные: при выраженных психических заболеваниях – негодны к службе)

Экспертиза проводится врачами-психиатрами, входящими в состав призывных комиссий. При ряде заболеваний (неврозы, черепно-мозговые травмы без эпилептического синдрома)-отсрочка от призыва на 5 лет. В дальнейшем производится повторное освидетельствование.

77. Шизотипическое расстройство. Клинические варианты. Прогноз. Лечение.

Шизотипическое расстройство - (вялотекущая шизофрения) является довольно часто встречающейся патологией.. Для шизотипического расстрой¬ства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптома¬тика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.

Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям на-поминает невроз . При наличии обсессий (на- вязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вяло-текущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложне¬ние и расширение психопатологических проявлений (прогреди- ешсность). В случае преобладания истерических проявлений так¬же обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спро-воцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответству¬ющие формы поведения. При наличии провоцирующих фак¬торов можно заметить явное несоответствие между значимос¬тью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реак¬ций.

Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях . Однако у этих больных, помимо патохарактерологичес- ких нарушений, также выявляются заметные изменения лич¬ности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немоти-вированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанали¬зу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из харак¬терных проявлений психопатоподобного поведения при шизоф¬рении является гебоидный синдром (см. раздел 13.3.1) с рас- тормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправ-ляемостью.

В процессе развития болезни отмечается усложнение симп-томатики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иног¬да диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизоф-рении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноид¬ной шизофрении.

прогноз„В целом шизотипические психические расстройства доста¬точно благоприятны. Большинство больных сохраняют работо-способность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопа- топодобная симптоматика с постепенным усложнением психо-патологических проявлений и нарастанием изменений личнос¬ти. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюр¬ные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминаль¬ные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдать¬ся приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертат¬ном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становят¬ся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, нахо¬дят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социаль¬ном уровне) без специальной помощи врача.

Лечение

На первом месте стоят нейролептики. Эти препараты ликвидируют продуктивную симптоматику — галлюцинации и бредовые идеи.

При наличии депрессивных симптомов, различных навязчивостей показано применение антидепрессантов.

Выбор препарата, дозы и кратности приема должен проводиться индивидуально врачом-психиатром. Ни о каком самолечении даже речи быть не может.