69. Шизофрения. Определение. Клинические формы и типы течения.

Шизофрения – хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболенвание, возникающее как правило в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов бывают внутренняя внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов. Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскуднением.

Клинические формы

1. Параноидная шизофрения

Аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций, бред

Смена паранойяльного, параноидного, парафренного синдромов.

Типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций, без заметных ремиссий.

Начало в 25-40 лет

2. Гебефреническая форма

Главное прояление - гебефренический синдром (преобладание двигательных расстройст с немотивированностью, бессмысленностью поступков, нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье).

В настроение превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии,бессмысленного разрушения.

Речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью.

Начинается в возрасте 13-15 лет и в дальнейшем течет безремиссионно.

3. Кататоническая форма

Кататонический ступор - больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления (симптом воздушной подушки, симптом капюшона)

Растормаживаются примитивные рефлексы – хватательный, сосательный.

Характерен негативизм – отказ от выполнения инструкций или даже действия противоположные им.

Мутизм – полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды.

Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, стереотипного – кататонического возбуждения.

Стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника.

Манерность

Вычурность движений и мимики

Пассивная подчиняемость

- онейроидная кататония (с помрачнением сознания)

- люцидная кататония (на фоне ясного сознания)

4. Простая форма

• Неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект.

• Отказ от учебы и работы

• Склонность к бродяжничеству

• Разрыв отношений с семьей и сверстниками

• Больные становятся безучастными к происходящим вокруг событиям, холодными, эгоистичными

• Теряют накопленный запас знаний

• Начало в подростковом возрасте

• Непрерывное безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.

Типы течения шизофрении

1. Непрерывный тип

2. Приступообразно-прогидиентный тип

3. Периодический тип

70. Реактивные состояния. Диагностика, классификация. Принципы лечения.

Реактивные психозы – это группа благоприятных функциональных расстройств, обусловленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся грубыми (психотического уровня) нарушениями психических функций и поведения, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психотравмы; в исходе отмечается полное выздоровление.

Среди реактивных психозов выделяют

• кратковременные, про¬текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив¬но-шоковые реакции, истерические психозы)

• затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп¬рессия и реактивный параноид).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, убийство, акты наси¬лия). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Возникает либо реактивный ступор (невозмож¬ность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпри¬нять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «ре¬акция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том и в другом случае психоз сопровождается помраче¬нием сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыг¬нуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах вовремя катаст¬роф. Подобные психозы весьма кратковременны (от несколь¬ких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Развивается у части людей, перенесших трагические события (гибель семьи, потерю жилья и имущества, насилие, надругательства над идеалами)

В этом случае возникают навязчивые воспоминания о перенесенном стрессе, расстройства сна (кошмарные воспоминания, страх увидеть трагедию во сне), замкнутость, чувство внутреннего оцепенения. Все перечисленные признаки типичны для депрессивной реакции. Так же, как и при любой депрессии, пациенты испытывают невозможность получить удовольствие от чего-либо (ангедония).

Люди не считают себя больными, отказываются от предлагаемой помощи, остро чувствуют непонимание со стороны окружающих, проявляют недоверие к врачам, поскольку считают, что их может понять только человек, перенесший такую же трагедию. Особенно тяжелые переживания отмечают у людей, которые не чувствуют поддержки и сочувствия со стороны общества.

Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод, супружеская измена и др) Пациенты видят, что могут лишиться свободы, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи. Как и другие истерические расстройства, они представляют собой функциональные обратимые нарушения психической деятельности, овнованные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления их крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.

Выделяют следующие их варианты:

Пуэрилизм проявляется детским пове¬дением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция — мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращают на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочны что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком органическом слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. После психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентации, больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

При синдроме Ганзера все перечисленные выше расстрой¬ства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на про¬стейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, разли¬чить правую и левую сторону сочетаются у таких больных с детскостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Могут наблюдаться галлюцинации. Схожие с синдромом Ганзера проявления имеет син-дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках, лакает еду из тарелки, воет, как волк, скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Затяжные реактивные состояния

Реактивная депрессия

Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, пред¬полагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть произошедшего. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительными, отмечается повышенный риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полноценному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Реактивный параноид

Бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. В типичных случаях появле¬нию психоза способствует ситуация неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настигнуть человека в любой момент. Примерами таких ситуаций могут быть пребывание в зоне военных действий, переезд в незнакомое место (например, в статусе беженца), проверка на работе финансовой комиссией, допрос в связи с подозрением на участие в преступлении и пр. Социальная изоляция и невозможность получить какую-либо информацию (например, в ино¬язычной среде) усиливают страх и растерянность пациентов. Возника¬ющий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозят преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что они попали под подозре¬ние, непонятные им иностранные слова незнакомцев воспринимают как намерение расправиться с ними.

Бред при реактивном параноиде обычно несистематизирован, эмо¬ционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка соче¬тается со слуховыми обманами. Идеи воздействия и психический автоматизм не характерны. Прогноз благоприятный, бред хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами), иногда исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается. Несколько сложнее лечить данный психоз у личностей с застревающим характером или у паранойяльных психопатов. Подозрительность и недостаток доверия к окру¬жающим у этих пациентов на фоне тяжелой жизненной ситуации усили¬ваются и закрепляются в поведении (паранойяльное развитие личности).