62. Аффективные расстройства в клинике органических поражений головного мозга (клинические примеры).

Аффективные нарушения проявляются в форме депрессии, мании, биполярных или смешанных расстройств. Косвенно органический фон может быть выявлен по сочетанию указанных расстройств со снижением активности вплоть до редукции энергетического потенциала, астенией, изменением влечения (эндокринный психосиндром), а также симптомами когнитивного дефицита. В анамнезе можно обнаружить эпизоды органического делирия. Маниакальные эпизоды протекают с эйфорией и непродуктивной эйфорией (морией), в структуре депрессий характерны дисфории, суточные колебания настроения отсутствуют или искажены. К вечеру мания может истощаться, а при депрессии к вечеру нарастает астения. При биполярных расстройствах аффект связан с течением основной патологии, а сезонность не характерна.

Клиника. Синдром проявляется аффективными нарушениями, качественно не отличимыми от наблюдаемых при аффективной патологии неорганического генеза. Депрессивные состояния наблюдаются чаще, чем гипертимические. Им может сопутствовать галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а также незначительное снижение когнитивного функционирования. Начало может быть как внезапным, так и постепенным, течение в целом определяется органической первопричиной, устранение которой, однако, не во всех случаях сопровождается немедленным ослаблением аффективной симптоматики. Последняя может отмечаться в течение недель или месяцев после успешной терапии органического поражения или прекращения приема интоксицирующего препарата.

Клинический пример: Пациентка Л., 52 года. После тиреоидэктомии и на фоне климактерического периода стала печальной и замкнутой. Быстро утомлялась на работе к вечеру, совершенно потеряла аппетит, ночью стала просыпаться и более не могла спать. Заметила, что в тягость своим близким, так как дома перестала что-либо делать, постоянно лежала в постели. Уже утром ей было трудно вставать с постели. В связи с собственной ненужностью и обременительностью возникали суицидальные мысли. Заметила, что не только сильно похудела, но и постарела. Жалуется на чувство сдавления в груди и нехватку воздуха при вдохе. Будучи руководителем небольшой фирмы, перестала контролировать подчиненных, так как не была уверена в том, что дает правильные указания.

63. Биполярное аффективное расстройство и циклотимия. Основные закономерности течения, клинические варианты.

Биполярное расстройство [F31] проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов. Данный тип течения характерен приблизительно для трети больных МДП, среди заболевших приблизительно равное число составляют мужчины и женщины. Отмечена отчетливая связь данного расстройства с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10–15 раз чаще, чем люди без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 и 60–70% соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, людей с высшим образованием.

У большей части пациентов заболевание впервые возникает в молодом возрасте (до 25 лет), хотя не исключено и более позднее начало. Нередко явному дебюту заболевания предшествуют отдельные периоды нерезкого снижения настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты часто характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще депрессивный (в 65–75% случаев), нередко он бывает самым тяжелым в жизни, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного эпизода может возникнуть длительный светлый промежуток (5–8 лет), однако нередко уже через 2–3 года возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может стать причиной инвалидизации. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически нет светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.(МАНИАКАЛЬНО–ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА)

Циклотимия [F34.0] – хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии).(БЕЗ СВЕТЛЫХ ПРОМЕЖУТКОВ!!!)Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают пациентов с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15–20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом для обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ–10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения вкачестве личностной черты, объединяя их в классе F34.0