59. Клиника пароксизмальных расстройств при эпилепсии.

Клиника пароксизмальных расстройств.

Эпилептическому припадку предшествуют предвестники. Они наблюдаются у 10% больных, неспецифичны, продолжаются от нескольких минут (не путать с аурой!), часов, до суток. Могут выражаться в астении с раздражительностью и головной болью, аффективных нарушениях (депрессия, тревога, дисфория, подъем настроения), сенестопатиях.

Генерализованные пароксизмы.

Делятся на большие и малые (абсансы).

Большой судорожный припадок может начинаться без ауры – первичная генерализация, либо ему предшествует фокальный припадок (аура) – вторичная генерализация.

Большой припадок протекает в 3 фазы.

Тоническая фаза. Пароксизм начинается внезапно, с потери сознания. Происходит тоническое сокращение скелетных мышц. Больной падает (перераспределение мышечного тонуса), кричит (спазм дыхательных мышц с выталкиванием воздуха через спазмированную голосовую щель). Развивается цианоз (остановка дыхания). Могут быть прикусывания языка и губ, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эпилептическая «дуга». Длительность – 20-30 секунд.

Клоническая фаза. Непроизвольные сокращения скелетных мышц. Цианоз проходит. Обильная саливация (пена изо рта). Длительность – несколько минут.

Выключение сознания различной степени тяжести (от оглушенности до комы) и длительности. Возможно помрачение сознания по сумеречному типу. После припадка – амнезия

Малый припадок (абсанс).

Внезапное кратковременное (несколько секунд) выключение сознания. Больные замечают их очень редко. Окружающие могут замечать абсансы, т.к. больной «выключается», замолкает, у него может появляться отрешенное выражение лица (задумки). После абсанса сознание восстанавливается очень быстро, нет послеприступной астении, сна и т.п. Абсансы важно выявлять, чтобы не допустить больного к работе в опасном месте (шофер).

По клиническим проявлениям абсансы делятся на простые и сложные.

• При простых абсансах нет никаких дополнительных симптомов, кроме потери сознания (допускаются движения глазных яблок с частотой 3 раза в секунду).

• При сложных абсансах встречаются дополнительные проявления: вегетативные симптомы, подергивания мышц, потеря мышечного тонуса с падением и др.

В детско-подростковом возрасте встречаются особые формы абсансов:

• ропульсивные абсансы (кивки, клевки, салаамовы припадки)– встречаются у детей первого года жизни, проявляются непроизвольными движениями головы и туловища вперед;

• ретропульсивные (пикнолептические) пароксизмы – движение головы и туловища назад, встречается в возрасте 6-8 лет, течение доброкачественное, несмотря на возможность частого повторения приступов (до нескольких десятков раз в сутки).

Фокальные (парциальные) пароксизмы.

В зависимости от проявлений выделяют 4 группы фокальных пароксизмов.

• Двигательные пароксизмы. Джексоновские, адверсивные, кожевниковские.

• Сенсорные пароксизмы. Элементарные галлюцинации в различных органах чувств (фотопсии, акоазмы), а также сенестопатии.

• Висцерально-вегетативные пароксизмы. Эпигастральные, зрачковые, пиломоторные, кардиальные, желудочно-кишечные пароксизмы.

Психические пароксизмы:

• нарушения сознания (аура сознания, сумеречное помрачение[УA1] );[УA2]

• расстройства восприятия (галлюцинации, психосенсорные расстройства);

• идеаторные пароксизмы (остановки и наплывы мыслей без чувства сделанности);

• мнестические нарушения (дежа-вю);

• эмоциональные пароксизмы (дисфории);

• расстройства влечений (клептомания, дромомания и другие импульсивные влечения).

При переходе парциального припадка в генерализованный (вторично генерализованный припадок) фокальное начало клинически расценивается как аура.

Изменения личности при эпилепсии.

Изменения личности складываются из интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств.

Интеллектуально-мнестические нарушения:

• снижение механической памяти (при этом эмоциональная память усиливается);

• тугоподвижность внимания;

• замедление мышления;

• патологическая обстоятельность мышления со склонностью к рассуждательству;

• олигофазия – обеднение словарного запаса;

• склонность к образованию сверхценных идей (отношения, ревности);

• при выраженных изменениях личности нарушения интеллекта достигают степени эпилептического (концентрического) слабоумия.

Эмоционально-волевые нарушения (эпилептический характер):

Характер больного эпилепсией сочетает в себе полярные черты: эксплозивные (возбудимость, жестокость) и дефензивные (зависимость от окружающих, гиперсоциальность). Считается, что выраженные изменения личности характерны для височной эпилепсии.

К возбудимому полюсу относятся:

• взрывчатость, проявляющаяся вспышками ярости, злобы (дисфории), во время которых больной очень опасен;

• патологическая настойчивость (добиваются своего, невзирая на окружающие условия);

• злопамятность, склонность к накоплению аффекта, мстительность;

• эмоциональная напряженность – подозрительно относятся к окружающим, угрюмы, недоброжелательны;

• чрезмерная требовательность к окружающим, стремление командовать.

К дефензивному полюсу относятся:

• трудолюбие в сочетании с педантизмом, и требовательностью к окружающим (делают замечания, конфликтуют);

• аккуратность, доходящая до болезненной педантичности (изводят окружающих требованиями соблюдать порядок);

• слащавость, подобострастие, доходящее до самоуничижения (особенно при общении со значимыми людьми), уменьшительно-ласкательные слова;

• эгоцентризм с сужением круга интересов вокруг собственной личности (очень любят себя, заботятся о здоровье, аккуратно лечатся, ведут дневники о своем здоровье, ипохондричны);

• религиозность, часто используемая как аргумент при достижении «справедливости» в их представлении.

Сочетание перечисленных черт, их выраженность у конкретных больных может быть различной. Однако всегда прослеживается полярность характера: злоба и слащавость, эгоизм и гиперсоциальность и т.д.

Эпилептические психозы.

Психозы при эпилепсии могут иметь самые разнообразные проявления (в т.ч. шизофреноподобные): аффективные, галлюцинаторно-бредовые, кататонические, помрачения сознания. Эпилептические психозы принято делить на острые и хронические. Острые психозы, в свою очередь, делятся на психозы с помрачением сознания и без помрачения сознания.

Острые психозы.

• С помрачением сознания (отличаются от аналогичных по проявлениям психических пароксизмов большей длительностью):

• сумеречное помрачение сознания;

• эпилептический онейроид (часто с религиозными переживаниями);

• эпилептический делирий (обычно на фоне алкоголизации);

• пролонгированная аура сознания.

• Без помрачения сознания:

• эпилептический параноид;

• острые галлюцинаторно-бредовые психозы (с галлюцинациями, психическими автоматизмами);

• острые аффективные психозы (дисфорическая депрессия).

Хронические психозы.

• паранойяльные психозы;

• галлюцинаторно-параноидные психозы;

• парафренные психозы;

• кататонические психозы (люцидная кататония);

• затяжные аффективные психозы (депрессии, мании).