31. Абстинентный синдром, психопатологическое содержание, условия его возникновения.

Абстинентный синдром[F10.3] служит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств.

Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли.

Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме.

В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоют жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота.

Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками [F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней.

32. Токсикомании, классификация, клиника, социальные предпосылки.

К токсикомании «относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимости средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в официальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством специально.

Зависимость от седативных и снотворных средств [F13]

В данную группу включаются препараты различной химичес­кой структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, ди- аземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фе­нобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, мепробамат, имован, димедрол, механизмы их действия во многом сходны и чаще всего реализуются через ГАМК-ергические структуры. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом.

Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус. Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями. Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо- зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с бради- кардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет.

Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоци- тозом.

Злоупотребление холинолитическими средствами

— циклодолом (парко- пан), атропином, солутаном, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоло- вой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстройства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности. Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок. При систематическом приеме циклодола в токсических дозах соматоневрологические расстройства могут стать стойкими. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. По­ходка становится неестественной, скованной (ходьба на пря­мых ногах с выпрямленной спиной). Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепси­ческими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мы­шечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем развитием мышечной слабости.

Злоупотребление летучими растворителями [F18]

толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли). Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.