9. Атеросклероз. Ибс: стабильная и нестабильная стенокардия

Атеросклероз-распространенное заболеваний артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупных и среднего калибра),характеризующееся инфильтрацией в стенку атерогенных апопротенин –В содержащих липидов с последующим развитием соединительной ткани, атеросклеротических бляшек, органных и общих расстройств кровообращения.

Этиология Факторы риска развития атеросклероза:

1. Необратимые: - Возраст (40-50 лет и более) - Мужской пол - Генетическая предрасположенность

2. Обратимые: - Курение, - Артериальная гипертензия - Ожирение

3. Потенциально обратимые: - Гиперлипидемия - Гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия - Гипергликемия и сахарный диабет - Низкий уровень ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л -Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия).

4. Другие факторы: - Гиподинамия - Стресс - Злоупотребление алкоголем

Патогенез

1.жиравая полоска – ранняя морф проявление. Макрофаги накапливаются во внутренней оболочке артерий, накапливают липиды и превращаются в пенистые клетки и возникает жировая полоска

2. Фиброзная бляшка- располагается во внутренние оболочки артерий, растет эксцентрично уменьшая просвет сосуда. Имеет плотную капсулу кл эндотелия, гладкомышечные клетки Т-лимф, пенистые клетки, фиброзная ткань и мягкое ядро эфиры, кристаллы холестерина.

3.комплексное нарушения- уменьшение толщины капсулы, возникают трещины язвы разрыв, агрегация тромбоцитов- тромбоз.

Классификация

I. Формы атеросклероза 1. Атеросклероз 2. Кальциноз артерий 3. Артериолосклероз 4. Возрастные уплотнения артерий 5. Хронические артерииты с переходом в склероз

II. Формы атеросклероза по происхождению A. Гемодинамические, а) при гипертонической болезни б) при ангиоспазмах в) при других вазомоторных нарушениях Б. Метаболические, а) при конституционально-наследственных нарушениях липидного обмена б) при алиментарных нарушениях в) при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипотиреозе, недостаточности половых желез)

Смешанные

III. Локализация - атеросклероз коронарных артерий - атеросклероз аорты - мозговая форма - почечная форма - мезентериальная форма - атеросклероз периферических артерий - атеросклероз легочной артерии

IV. Стадия I — ишемическая стадия II — тромбонекротическая стадия III — фиброзная стадия

Клиника • признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выглядит старше своих лет); • раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин); • множественные

ксантомы и ксантелазмы; • старческая дуга • «симптом червячка» — движение склерозированной лучевой артерии под кожей во время измерения артериального давления

При поражении венечных артерий – клин картина ИМ/ внезапная сердечная смерть

При поражении артерий ГМ- ТИА

При поражении артерий нижних конечностей – перемежающейся хромата / гангрена

Почечных артерий – стойкое повышение АД

Диагностика

1. Общий анализ крови и мочи без изменений.

2. Биохимический анализ крови - увеличение количества общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, коэффициента атерогенности и снижение ЛПВП

3. Электрофоретическое исследование липопротеинов сыворотки крови выявляет увеличение уровня ЛПНП и ЛПОНП и снижение — ЛПВП.

4. Определение ano-B-протеина в сыворотке крови выявляет его увеличение. 6. Исследование коагулограммы — часто обнаруживается наклонность к гиперкоагуляции. •ангиография; • компьютерная ангиография • магниторезонансная ангиография • электронно-лучевая

томография

Лечение

1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий.

* Препараты, препятствующие образованию атерогенных ЛП: статины (аторвостатин 20мг 1т 1р/д), никотиновая кислота, Ø пробукол 500 мг 2 р/день, Ø бензафлавин * Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

Ø секвестранты желчных кислот - Колестипол – 5 г -2 р/сут, Ø в-ситостерин, Ø гуарем.

* Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП: Ø омакор.

4. Фитотерапия (лук, чеснок)

5. Эфферентная терапия (энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез – при семейной ГХС, больным с ИБС с неэффективной диетотерапией и медикаментозной терапией, при тяжелой гипертриглицеридемии).

6. Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии (находятся в стадии разработки, для лечения редких наследственных ГЛП).

7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени – вит. В6, флавинат, кобамид).

8. Санаторно-курортное лечение (углекислые, радоновые, йодобромные ванны).

Осложнения – ИБС, ЦВЗ, АГ, и др в зависимости от места поражения.

9.НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ( ОКС БП ST) -острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда

Клиника НС считают:

♦приступы стенокардии покоя, длятся 20 мин и более;

♦возникновение приступов стенокардии, значительно отличающихся по толерантности к физической нагрузке от имевшейся ранее стабильной стенокардии (Ст Ст), как правило, на двафункциональных класса; ♦появлениевпервыеилипоследлительногоперерываприступовстенокардии, преимущественно III—IV функционального класса.

Наиболее опасны НС быстро прогрессирующая (в течение часов и дней) стенокардия напряжения и появление тяжелых приступов стенокардии покоя, промежуточных по клинической картине между стенокардией и ИМ.

Классификация- по тяжести I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет.

Классы IА(вторичная)

IВ (первичная) IС(постинфарктная)

II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая). Классы IIА, IIВ, IIС

III. Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая). Классы IIIА , 0 IIIВ (IIIВ тропонинотрицательная, IIIВ тропонин – положительная) ,IIIС

Диагностика ЭКГ покоя – депрессия ST и инверсия T. Биохимические маркеры повреждения миокарда- тропонины миоглобин, КФК, ЛДГ

ЭхоКГ. Во время ишемии миокарда - локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ, а после исчезновения ишемии – восстановление нормальной сократимости

Лечение 1. Дать разжевать аспирин – 250-500 мг препарата. Поддерживающая 75- 325 мг/сут. 1 раз• Введение гепарина (НФГ в/в или НМГ п/к)

• Если категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг per os, затем по 75 мг / сут.).

• Проводить симптоматическую антиишемическую терапию: в/в морфин, БАБ (при наличии противопоказаний -верапамил), нитроглицерин в/в и per os, ИАПФ для устранения артериальной гипертензии и лечения сердечной недостаточности. Назначить статины (аторвастатин до 80 мг в сут)

• Обеспечить подачу кислорода через носовые катетеры при признаках артериальной гипоксемии.

• постельный режим.

Прогноз При НС в течение ближайших нескольких недель ИМ развивается у 15—20% больных. чем тяжелее вариант НС у больного, тем больше вероятность возникновения ИМ

Осложнения ИМ, СН, внезапная сердечная смерть, нарушения ритма и проводимости.

Стабильная Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Этиология и патогенеза фиксированный стеноз (> 70%) крупной коронарной артерии, который не позволяет увеличить кровоток при возросшей потребности миокарда в кислороде (при физической нагрузке). Дополнительную роль играет спазм КА. Главными факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде, являются: учащение ЧСС, повышение САД, сократимости миокарда, большой объем ЛЖ.

Клиника чувство тяжести, дискомфорта и боль за грудиной. Боль часто иррадиирует в шею, левую руку, вовремя ФН. У некоторых больных в покое, под влиянием эмоций, холода, обильной еды. может сопровождаться одышкой, слабостью, головокружением, холодным потом.

Интенсивность боли нарастает постепенно от 15 сек. до 10-15 минут (в среднем 3-5 мин.) чувство сдавления, боль, при физической нагрузке, проходят в покое через 2-3 мин, но после тяжелой работы до 10 мин, после эмоционального напряжения, о длится дольше и проходит медленнее. купируется нитроглицерином в течении 1-2 мин.

Классификация

I ФК. «Обычная повседневная ФН» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II ФК. «Небольшое ограничение обычной ФН», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние> 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III ФК. «Значительное ограничение обычной ФН» – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК. «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

Большое значение имеет подтверждение ФК стенокардии с помощью проб с физической нагрузкой

Диагностика

1. определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, ACT, АЛТ.

2.ЭКГ с пробой ФН депрессия сегмента ST

3. Суточное мониторирование ЭКГ

4. ЭХО-КГ В ПОКОЕ и СТРЕСС-Эхо-КГ дифф. диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией и др.

5. ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С НАГРУЗКОЙ

6. МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА И КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

7. КОРАНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ –сужение, наличие атеросклероза, тип кровоснабжения миокарда спазм КА, аномалии анатомии

Лечение

1. ЛП, улучающие прогноз -Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК)- 75-150 мг в сут, разжевать после еды 1 р/д - Гиполипидемические средства аторвастатин 10-80 мг 1р/д,

-БАБ Небиволол — в таб. 5мг; 2,5-5 мг 1 р/день. –ИАПФ рамиприл 2,5-10мг в сут

2. ЛП для купирования симптомов – АК верапамил 40мг 1 р/д, нитраты НГ 0,5мг под язык

Прогноз Смертность больных Ст Ст составляет ~ 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом Ст Ст умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. У больных Ст Ст риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно.