1. Клинические критерии:

•боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первой половине

ночи;

•боли в суставах, возникающие при физической нагрузке и уменьшающиеся в покое;

•деформация сустава вследствие костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

2. Рентгенологические критерии:

•сужение суставной щели;

•остеосклероз;

•остеофитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

ибупрофена (по 1200–1400 мг/сут), кетопрофена (по 100 мг/ сут) и диклофенака (по 100 мг/ сут).

У пожилых больных, принимающих НПВС, следует учитывать возможность развития эрозивного гастрита, поэтому рекомендовано назначение препаратов, вызывающих селективную блокаду циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), – мелоксикам (по 7,5 мг/сут) или целекоксиб (в дозе 100–200 мг/сут).

Трамадол (опиоидный анальгетик) применяют в течение короткого времени для купирования сильной боли при неэффективности парацетамола или НПВС, а также при невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств. Трамадол назначают в дозе 50 мг/сут с ее постепенным увеличением до 200–300 мг/сут.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов рекомендовано при ОА, сопровождающемся симптомами воспаления. Эффект лечения (уменьшение боли и симптомов воспаления) продолжается от 1 нед до 1 мес. Применяют метилпреднизолон (в дозе 20–40 мг) и триамцинолон (в дозе 20–40 мг). Частота введения не должна превышать 2–3 раз в год.

Производные гиалуроната для внутрисуставного введения (остеонил) уменьшают боли в коленных суставах. Эффект продолжается от 3 до 12 мес.

ПОДАГРА

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов, характеризующееся гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в дальнейшем и хроническим артритом и поражением почек.

ЭТИОЛОГИЯ

Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная (идиопатическая) подагра – наследственное заболевание, детерминированное одновременным действием нескольких патологических генов. Кроме наследственной предрасположенности, в ее развитии играет роль алиментарный фактор – повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, жиров, углеводов и алкоголя.

Вторичная подагра – результат гиперурикемии, возникающей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также при приеме лекарственных препаратов, способствующих повышению концентрации мочевой кислоты в крови (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, глюкокортикоиды).

ПАТОГЕНЕЗ

При подагре отмечают нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции

ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение активности или отсутствие глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, снижается экскреция уратов почками. В результате этих процессов в организме происходят накопление и отложение уратов преимущественно в соединительной ткани суставов, почек и других тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА заболевания представлена различными синдромами.

1.Рецидивирующие атаки острого подагрического артрита (чаще всего

–моноартрита). В основе острого артрита лежит острая преципитация кристаллических уратов в синовиальной жидкости с их последующим фагоцитозом нейтрофилами. Фагоцитирующие лейкоциты в дальнейшем разрушаются, и в полость сустава проникает множество лизосомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей – артрит.

Наиболее значимые изменения:

1.круглые («штампованные») дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой;

2.кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;

3.утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов.

Поражение почек – подагрическая почка – манифестирует протеинурией и цилиндрурией (обычно – незначительной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии отмечают гематурию и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.

В настоящее время для установления диагноза применяют так называемые классификационные критерии:

1.обнаружение характерных кристаллов в суставной жидкости;

2.обнаружение тофусов, содержащих мочевую кислоту, что подтверждают химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии;

3.обнаружение шести из 12 нижеперечисленных признаков:

•более одной атаки острого артрита в анамнезе;

•воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни;

•моноартрит;

•гиперемия кожи над пораженным суставом;

•припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

•одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

•одностороннее поражение суставов стопы;

•подозрение на тофусы;

•гиперурикемия;

•асимметричный отек суставов;

•субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

•отрицательные результаты посева синовиальной жидкости.

Назначают комплексное лечение, включающее:

1.нормализацию пуринового обмена;

2.купирование острого приступа подагрического артрита;

3.восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).

Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), и принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение менее 1 мл/мин (1400 мл/ сут) мочи приводит к уменьшению выведения уратов.

Одно из урикозурических средств – сульфинпиразон8. Увеличения выделения мочевой кислоты достигают за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Начальная доза составляет 50 мг 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (обычно до 200–400 мг/сут) до нормализации концентрации уратов в крови. При лечении сульфинпиразоном8 для уменьшения риска образования камней в почках больному следует принимать сравнительно много жидкости (2–3 л/сут).

Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, лучшим считают аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. Если клубочковая фильтрация снижена до 30–60 мл/мин, то доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60–90 мл/мин она не должна быть более 200 мг/сут.

Острый приступ подагрического артрита купируют назначением колхицина, который принимают внутрь в дозе 0,5–0,6 мг каждый час до стихания признаков артрита или до возникновения побочных эффектов (рвота, понос), но не более 6 мг/сут, или в первый день в дозе 3 мг (по 1 мг 3 раза в день после приема пищи), во второй – в дозе 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем – по 1 мг/сут.

При отсутствии противопоказаний препаратами выбора служат НПВС

вполных терапевтических дозах: нимесулид (по 100 мг 2 раза в день), напроксен (по 500 мг 2 раза в день) и диклофенак (по 25–50 мг 4 раза в день).