23.Системная красная волчанка, склеродермия (определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика, прогноз).
Системная красная волчанка системное (СКВ) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.
Классификация СКВ.
По течению:
Острое течение заболевания
Подострое течение
Первично-хронический вариант течения
Клинико-иммунологические варианты:
СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте
СКВ у мужчин (судорожные приступы, тромбоцитопения, дискойдного поражения кожи). Подострая кожная красная волчанка
Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС)
Синдром неонатальной волчанки
Этиология.
Вирусная/бактериальная инфекция (Эпштейна-Барр, «молекулярная мимикрия вир.белков и «волчаночных» аутоАГ)
Наследственная предрасположенность
Нарушения гормональной регуляции (женщины репродуктивного возраста – изб. синтез эстрогенов и пролактина)
Полиэтиологическая концепция (под влиянием неблагоприятных условий начинает действовать любой из перечисленных факторов, что приводит к запуску каскада иммуновоспалительных реакций).
Патогенез.
Патогенез СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса:
• на ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В-клеточная) активация иммунитета, в дальнейшем – антигенспецифические (Т-клеточные) иммунные реакции;
• фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ – врождённые или индуцированные дефекты программированной гибели апоптоза.
ИЛИ
В условиях дефецита Т-супрессорной функции лимфоцита отмечается продукция большого кол-ва АТ (на все: лизосомы, митохондрии, ДНК, гематогенные компоненты и тд) => применяют Т-супрессорные препараты, чтобы подавить эту функцию, но при этом подавляется и иммунитет.
Клиника:
1)КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ (слабость, лихорадка и снижение массы тела).
2)ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ, ВОЛОС И НОГТЕЙ (фотосенсибилизация, сосудистая «бабочка», очаги дискойдной красной волчанки., диссеминированная красная волчанка –множественные, рассеянные очаги дискойдной волчанки, капилляриты – отёчная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах, кожные геморрагии, люпус-панникулит – плотные болезненные подкожные инфильтраты, телеангиэктазии - расширение сосудов без признаков воспаления, диффузная гиперпигментация кожи, алопеция)
3)ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК (энантема, афтозный стоматит, вовлечение в патологический процесс красной каймы губ - люпус-хейлит).
4)ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
(Артриты - симметричный характер, рецидивирующее течение, боль и утренняя скованность. Поражение связочного аппарата (тендиниты, теносиновиты, ульнарная девиация и подвывихи (артропатия Жакку).
Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц при пальпации, мышечная слабость, атрофия.
Асептические некрозы костей - риск развития остеопороза.
5)ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (Паралич или парез голосовых связок, плевриты, лёгочная гипертензия, острый волчаночный пневмонит, лёгочные (альвеолярные) геморрагии). 6)ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
(Поражение перикарда (утолщение листков и/или наличие экссудата).
Поражение клапанного аппарата.
Патологические процессы в миокарде (миокардит, гипертрофия миокарда левого желудочка, миокардиодистрофию на фоне приёма лекарственных препаратов).
Артериальная гипертензия
Патология (коронариит).
В последнее время установлен высокий риск раннего развития атеросклероза у больных СКВ, его клинические проявления (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть) — одна из ведущих причин заболеваемости и летальности.
7)ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (Патология органов пищеварения - язвенный стоматит, асцит, поражение кишечника и сосудов брыжейки, гепатомегалия, повышение печёночных ферментов.
8)ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК – волчаночный нефрит.
9)ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Головная боль по типу мигрени, ТИА, синдром псевдоопухоли мозга: внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью, эпилептические припадки, хорея, атаксия, миелопатия, энцефаломиелопатия – многоочаговое демиелинизирующее поражение головного и спинного мозга с клинической картиной, напоминающей рассеянный склероз, периферические невропатии (типо неврита зрительного нерва), нервно психические и поведенческие проблемы
10)ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ И СЛУХА (Сухой кератоконъюнктиви, эписклерит, иридоциклит; средний отит и неврита слухового нерва с возникновением тугоухости). 11)ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ (СД, гипотиреоз/гипертиреоз).
Диагностика.
Большие критерии СКВ:
Бабочка на лице
Лупус-артрит
LE-клеточный феномен
Лупус-нефрит
Малые критерии СКВ:
Лихорадка >37.5С
Капилляриты
Плеврит
Лимфаденопатия
Гепатоспленомегалия
Анемия
Лейкопения
Тромбоцитопения
Увеличение СОЭ
Лабораторные исследования:
ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения, гипохроиная анемия, тромбоцитопения.
ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия + бак.посев мочи
БАК: электролиты K, Na, Cl, мочевина, креатинин, креатинин, скорость клуб.фильтрации, АЛТ, АСТ, билирубин, Fe, ферритин, ЖССК; на инфекционную природу – СРБ, прокальцитонин
Анализ кала на скрытую кровь
Посев крови на стерильность + кровь на гепатиты, ВИЧ
Иммунологическое исследование: АНФ, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к Smith, АФА
Инструментальные методы исследования:
ОДА: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ, денситометрия (определение минеральной плотности костей)
ДС: рентгенография органов ГК, по показаниям – функциональные тесты, бронхоскопия, ПЭТ КТ лёгких, ЭхоКГ для диагностики лёгочной гипертензии
ССС: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов + доплерография
ЖКТ: ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – КТ и МРТ
Консультация невролога
Консультация стоматолога для искл-я афтозных язв
МПС: УЗИ, пункционная биопсия почек + капсула нефрона
Лечение.
Немедикаментозное
Общие рекомендации: снижение психоэмоциональной нагрузки, уменьшение пребывания на солнце, лечение сопутствующих заболеваний. Противопоказаны пероральные контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов, тк обострение СКВ.
Медикаментозное
1.СГКС – препараты I линии – доза исходя из массы тела 1мг/кг:
Преднизолон per os 60 мг/сут в первой половине дня (2/3 в 8:00 после завтрака под прикрытием ИПП (омепразол 20 мг за 30 мин до еды -> 1/3 преднизолона в 12:30 после еды) под контролем БАК (глюкоза, тк может возникнуть несахарный диабет), под контролем АД и пульса
2.НПВС – симптоматическая терапия
3.Цитостатики:
Азатиоприн 100 мг/сут под контролем печеночных ферментов в динамике
4.ГИБТ: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз/нед в/в в течение 4х нед ИЛИ 750 мг/м2 2 раза с интервалом 14д.
Показания:
Умеренная/высокая акт-ть заболевания (по лаб.маркерам и клин.проявлениям)
Наличие выраженных серологических нарушений (повышешие АНА/LE-кл)
Недостаточная эффективность стандартной базисной терапии
5.Ig 0.4 г/кг на курс – при тяжелом течении.
Прогноз для жизни благоприятный.
Системная склеродермия (ССД) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов (лёгкие, сердце, пищеварительный тракт, почки), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз.
Классификация ССД.
Клинические формы
Диффузная форма: • генерализованное поражение кожи; • синдром Рейно; • раннее развитие висцеральной патологии; • редукция капилляров ногтевого ложа; • выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
Лимитированная форма: • длительный период изолированного синдрома Рейно; • поражение кожи ограничено областью лица, кистей и стоп; • позднее развитие лёгочной гипертензии, поражения пищеварительного тракта, телеангиэктазий, кальциноза (CREST-синдром); • расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков; • выявление АЦА.
Перекрёстная форма (клинические признаки ССД + СИРС)
Висцеральная форма: • отсутствие уплотнения кожи; • синдром Рейно; • признаки лёгочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ; • выявление AHA, АЦА. Ювенильная склеродермия: • начало до 16 лет; • поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной склеродермии; • склонность к контрактурам.
Индуцированная склеродермия: диффузное поражение кожи (индурация), иногда в сочетании с сосудистой патологией.
Пресклеродермия: клинически изолированный синдром Рейно в сочетании с капилляроскопическими и/или иммунологическими нарушениями, свойственными ССД.
Варианты течения:
• Острое быстро прогрессирующее течение.
• Подострое умеренно прогрессирующее течение.
• Хроническое медленно прогрессирующее течение.
Стадии ССД
I – начальная – выявляют 1-3 локализации болезни.
II – cтадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.
III – поздняя (терминальная), когда имеется недостаточность одного или нескольких органов (сердце, лёгкие, почки).
Этиология.
Многофакторный механиизм (наследст. Предрасположенность, эндо- и экзогенные влияния, вирусы, стресс, травмы, переохлаждения.
Патогенез.
ОЗП — нарушения иммунитета, микроциркуляции и фиброобразования, взаимодействующие на уровне основных клеточных (иммунокомпетентные клетки-эндотелий-фибробласты-клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы клеточной адгезии, факторы роста, цитокины). Для ССД характерен широкий спектр разнообразных нарушений клеточного н гуморального иммунитета: наличие Т-клеточной активации и дизрегуляции в системе Th1- и Тh2-клеток, повышение уровня отдельных иммунорегуляторных цитокинов, наличие специфических антинуклеарных и антинуклеолярных антител – антицентромерных, антитополизомеразных (или анти-Scl-70), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), антител к эндотелию, различным компонентам соединительной ткани и др. Поражение сосудов и нарушение микроциркуляции – важнейшее звено патогенеза и морфогенеза ССД. Характерное для ССД повышенное коллагено- и фиброобразование занимает центральное место в патогенезе и определяет нозологическую специфику заболевания.
Клиника.
Начальные симптомы - ССД – синдром Рейно, поражение кожи и суставов. Кожа – диффузное поражение кожи, маскообразность лица, склеродактилия.
Сосудистые наруения – с-м Рейно, остеолиз ногтевых фаланг.
Полиартралгии, CREST – с-м (кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилии, телеангиэктазии).
Диагностика.
Физикальное обследование
Лабораторное исследование:
ОАК: гипохромная анемия, повышение СОЭ, снижение гематокрита
Иммунологическое исследование: АНФ, АТ к топоизмеразе-1, АТ Scl-70, АЦА, АТ к РНК-полимеразе
Инстрементальное исследование:
Критерии ССД:
«Большой» критерий.
• Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, распространяющиеся проксимально от пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку, живот.
«Малые» критерии.
• Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
• Дигитальные рубчики – участки западении кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
• Двусторонний базальный пневмофиброз: сетчатые или линейно-узловые тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких пристандартном рентгенологическом обследовании; могут быть проявления по типу «сототвого лёгкого».
Лечение.
1)Немедикаментозное: избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.
2)Медикаментозное:
Сосудистая терапия: ингАПФ (вазапростан 10-20 мкг в/в 20 перфузий на курс), блокаторы Ca-каналов (нифедипин 30-60 мг/сут в течение года), ингФДЭ-5 (силденафил); ант.рец.эндотелина-1 (бозентан 125 мг/сут) – при АГ; вазодилататоры + антиагреганты (пентоксифиллин per os 400-800 мг/сут + дипиридамол 150-200 мг/сут + реополиглюкин в/в капельно по 400 мл через день 10 перфузий за курс 2-3 курса/год); при гиперкоагуляции, микротромбозах – антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД подкожно 2-3 р/сут)
НПВС, ГК по 20 мг/сут – при прогрессирующем диффузном поражении кожи и клинико-лабораторных признаках воспалительной активности (артрит, теносиновит, миозит, серозит); циклофосфамид 800-1000 мг в/в 1 р/мес в течение 6 мес – при заболевании лёгких (фиброзирующий альвеолит), ранней ССД, быстропрогрессирующем течении.
ГИБП: ритуксимаб, инфликсимаб
Антифиброзная терапия: пеницилламин 450-900 мг/сут в течение 6-12 мес
3)Хирургическое лечение: пластические операции (в области лица, кистей и др.), дигитальная симпатэктомия, ампутация, бужирование и эндоскопическая дилатация пищевода при выраженной стриктуре, трансплантация почек.
Прогноз.
Прогноз неблагоприятный при диффузной быстропрогрессирующей ССД и относительно благоприятный при хронической лимитированной ССД. Предвестники неблагоприятного прогноза: • диффузная форма; • быстропрогрессирующее течение; • возраст начала болезни старше 45 лет; • мужской пол, фиброз лёгких; • лёгочная гипертензия; • аритмия; • поражение почек в первые 3 года болезни; • анемия; • высокая СОЭ и первые 12 года болезни; • протеинурия в начале болезни.