22.Язвенный колит и болезнь Крона (определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика, прогноз)

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующиеся иммунным воспалением её слизистой оболочки. Этиология ЯК не установлена.

Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов: генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды.

При язвенном колите происходит каскад воспалительных реакций. В результате воздействия триггерного (инициирующего) фактора стимулируются Т- и В-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к образованию иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров усиливает аутоиммунный ответ. Образование иммуноглобулинов М и G приводит к появлению иммунных комплексов и активации сиcтемы комплемента, который обладает цитотоксическим действием. В очаг воспаления проникают нейтрофилы и фагоциты, при этом высвобождаются медиаторы воспаления. Одним из механизмов патогенеза язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и регенераторной функции. Реакция организма на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом приводит к активизации аутоиммунного процесса.

Классификация:

По распространённости процесса различают:

• проктит (с вовлечением прямой кишки);

• левосторонний колит (поражение прямой сигмовидной и нисходящей ободочной кишки);

• тотальный колит (поражение всех отделов толстого кишечника).

По характеру течения выделяют:

 Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):

▪ с фульминантным началом,

▪ с постепенным началом.

 Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-

месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).

 Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-

месячных периодов ремиссии).

КЛИНИКА Болезнь у большей части пациентов начинается постепенно. Типичным начальным симптомом при таком дебюте ЯК является появление крови в стуле. почти всех беспокоят поносы и аноректальные расстройства – тенезмы и ложные позывы на дефекацию. Кишечные кровотечения могут быть различны по своей интенсивности, от отдельных капель или прожилок в каловых массах до значительных потерь крови. Чаще всего кровь не смешивается с испражнениями, она находится на их поверхности. Диарея особенно выражена по утрам, так как в течение ночи в дистальных отделах толстой кишки, в прямой кишке скапливаются кровь и слизь, индуцирующие позывы на дефекацию. В тяжелых случаях стул может не содержать каловых масс, а целиком состоять из смеси крови, слизи и гноя.

боли в животе чаще всего локализуются в левой подвздошной области, интенсивность нарастает через 30-90 минут после еды, не бывают резкими, усиливаются перед дефекацией, облегчение наступает после стула. Нередко наблюдается вздутие живота с тупыми ноющими болями по всему животу, ослабевающими после отхождения газов.

диспепсические расстройства. Тошнота и рвота беспокоят каждого 3-го больного, снижается или вовсе исчезает аппетит, появляется горечь во рту. При ЯК довольно часто наступает непереносимость ряда пищевых продуктов. 66% пациентов с этой патологией не переносят цельного молока, а иногда и молочных продуктов, что главным образом обусловлено дефицитом в слизистой оболочке тонкой кишки фермента лактозы.

жалобы со стороны нервнопсихической сферы. У них расстраивается сон, снижается работоспособность, появляется чувство упадка сил, может возникнуть типичный депрессивный синдром.

Внекишечные проявления. Со стороны суставов наблюдаются моно- или олигоартрит (12%), преимущественно поражаются суставы нижних конечностей, чаще всего асимметрично. К кожным поражениям относятся узловатая эритема, гангренозная пиодермия, массивные изъязвления кожи нижних конечностей. Со стороны глаз наблюдаются ирит, эписклерит, увеит, кератит, конъюнктивит. К сосудистым системным нарушениям при этой патологии относятся сосудистые тромбозы и тромбофлебиты. Среди поражений печени встречаются активный хронический гепатит, различные формы цирроза печени, склерозирующий холангит, а также рак желчных путей.

Диагностика:

При объективном исследовании, прежде всего, обращают внимание на внешний вид пациента. При легкой атаке ЯК изменений внешнего вида больного может не быть.

При более тяжелых формах врач сразу обнаруживает снижение массы тела, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Тургор кожи снижается, она становится сухой, сморщенной. Наблюдаются различные трофические расстройства, в частности раннее выпадение волос. При тяжелых формах учитывают наличие отеков. При пальпации живота отмечается снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, болезненность всей толстой кишки или отдельных ее отрезков в зависимости от локализации поражения кишечника. В случаях, где наблюдается перфорация язв, выявляется пальпаторная симптоматика местного перитонита.

Пальцевое исследование: Тонус анального сфинктера может оказаться сниженным, ткани прямой кишки и заднепроходного канала отечными. После удаления пальца из заднего прохода иногда подтекает гнойнокровянистое содержимое.

Лабораторное исследование:

1. общем анализе крови увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. У половины анемия(снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).

2. Из биохимических показателей наиболее существенными являются гипопротеинемия с диспротеинемией с повышением содержания гаммаглобулинов.

3. Копрологическое исследование выявляет в кале в значительных количествах лейкоциты, измененные и неизмененные мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал, нейтральный жир и жирные кислоты

4. Бактериологическое исследование - дисбактериоз, микробный «пейзаж» кала может быть весьма разнообразным

5. Ректороманоскопия.

При незначительной активности воспалительного процесса: небольшой отек слизистой оболочки, ее гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка и контактная кровоточивость. При ЯК средней тяжести усиливается кровоточивость слизистой оболочки. При эндоскопическом осмотре обнаруживаются отечная или набухшая слизистая оболочка с многочисленными геморрагиями, множественные эрозии, в просвете кишки видны кровь и гной. На слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки удается заметить язвы, но это наблюдается не всегда. При тяжелом течении обнаруживаются многочисленные язвы без признаков эпителизации, поверхность кишки бывает покрыта фибринозногнойным налетом.

6. К колоноскопии прибегают лишь после стихания острых явлений, так как в период обострения болезни может возникнуть опасность возникновения перфорации толстой кишки или других осложнений.

7. По эндоскопической картине можно определить степень воспаления толстого кишечника.

8. При рентгенологическом исследовании определяется:

отсутствие гаустр (мешкообразных выпячиваний стенки толстой кишки);

сглаженность контуров;

изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур;

утолщение слизистой и подслизистой оболочек

9. БИОПСИЯ: помогает от дифференцировать от болезни Крона

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Рекомендуются диеты в пределах столов № 4, № 46, № 4в, разработанные Институтом питания. В тяжелых случаях при частой водянистой диарее назначают щадящую диету с ограничением продуктов, богатых клетчат- 14 кой. В период стихания активности и улучшения функционирования кишечника прописывается умеренная диета, которая по своему составу должна быть полноценной

Лекарственные средства

5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и её производные (месалазин, сульфасалазин) в виде ректальных форм и для приема внутрь. Месалазин

Глюкокортикостероиды (ГКС) в виде ректальных форм (, гидрокортизон), системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон).

Биологические препараты (инфликсимаб) обладает высокой аффинностью к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа)

▪ Циклоспорин А - иммунодепрессант, действующий на CD4 Тлимфоциты, которые участвуют в развитии аутоиммунных болезней.

▪ Антимикробные лекарственные средства (метронидазол, ципрофлоксацин, цефалоспорины).  Средства для поддержания ремиссии: ▪ 5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин); ▪ иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат); ▪ биологические препараты (инфликсимаб).

осложнением ЯК является перфорация язв толстой кишки, Абсцессы в брюшной полости возникают, внутренние свищи, Рак толстой кишки

ПРОГНОЗ Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных.

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Этиология и патогенез:

Точные причины развития болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, которые частично объясняет пусковые механизмы болезни:

1. Генетическая предрасположенность.

2. Факторы окружающей среды 

3. Иммунная, инфекционная. 

Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, т. е. повреждения собственных клеток организма иммунной системой, что позволяет отнести болезнь Крона к аутоиммунным заболеваниям.

Антитела (защитные белки, вырабатываемые организмом в ответ на внешнее воздействие) или, точнее сказать, аутоантитела, поражают собственные ткани и органы с развитием воспаления. Стенка кишки при болезни Крона "принимает основной удар на себя". В толще стенки происходит накопление плазматических клеток, которые вырабатывают повреждающие стенки кишки антитела. Затем происходит цепь событий, которые приводят к формированию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от другого воспалительного заболевания кишечника — неспецифического язвенного колита. При поражении стенки кишки возникает специфический признак, который отличает болезнь Крона от других схожих по проявлениям заболеваний, — вид "булыжной мостовой".

При остром течении БК отмечаются как местные, так и общие симптомы. К местным относятся боли в правой половине живота, чаще в правой подвздошной области. При пальпации этого участка живота может определяться напряжение передней брюшной стенки, в отдельных случаях - инфильтрат. К общим симптомам острой формы относятся лихорадка, а также характерные изменения периферической крови - увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Наиболее типично для болезни Крона хроническое рецидивирующее течение с чередованием периодов обострения заболевания и ремиссии. К ранним симптомам относятся вздутие живота, диарея, умеренные боли в животе. В разгар болезни одним из основных симптомов являются поносы. Тошнота и рвота редко беспокоят больных. Эти симптомы появляются лишь тогда, когда возникают признаки кишечной непроходимости. Аппетит обычно сохранен При хроническом рецидивирующем течении болезни также наблюдаются и общие симптомы: общая слабость, бледность кожных покровов, снижение массы тела, лихорадка, ряд трофических расстройств, нарушения различных видов обмена веществ, эндокринные расстройства и др. Дефицит массы тела наблюдается почти у всех пациентов. Температура тела чаще всего субфебрильная, повышение температуры не сопровождается ознобами, выделением пота.

Диагностика:

Лабораторные исследования

Общий анализ крови ( анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

Характерны в биохимическом анализе крови гипопротеинемия, снижение содержания в крови натрия, калия, кальция, холестерина, повышение С-реактивного белка, изменение показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) при вовлечении её в патологический процесс.

В план обследования пациента БК входят: общий анализ мочи, копрологическое исследование, исследование фекального кальпротектина (маркера воспалительного заболевания кишечника), микробиологическое исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов, паразитов.

Инструментальные методы исследования

1)Ультразвуковое исследование - конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени в поперечном сечении. В продольном сечении наблюдается протяженное анэхогенное утолщение. Сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение перистальтики.