19. Жкб, дискенезии желчевыводящих путей, хронический холецистит

(определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика, прогноз)

Холецистит хронический – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, , сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы.

Чаще болеют женщины молодые, гиперстеники (повышенного питания), обострения в результате погрешностей в диете, боли появляются ночью.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Бактериальная (кишечная палочка).

2. Паразитарные инфекции желчного пузыря (лямблиоз)

3. Воздействие агрессивных панкреатических ферментов

4. Аллергия.

5. Токсические воздействия.

6. Вирусы гепатитов А, В, С, Д и др.

ПАТОГЕНЕЗ На фоне наследственной или приобретенной неполноценности билиарной системы, либо врожденных ее аномалий, при снижении адаптационных механизмов регуляции желчеобразования и желчеотделения происходит проникновение инфекции в желчевыводящую систему. Нарушенные нейрогуморальные механизмы регуляции билиарной системы приводят к развитию к развитию дискинезий желчевыводящих путей, застою и сгущению желчи с нарушением ее физико-химических свойств и биохимического состава. Возникают местные нарушения кровообращения, и развивается нейрогенная дистрофия, а затем серозный отек стенки органа. В результате аутоиммунных процессов может возникнуть немикробное (асептическое) воспаление, развивающееся на фоне ирритации нервного аппарата желчного пузыря и его слизистой оболочки, а также раздражения слизистой оболочки сгущенной желчью с изменениями физико-химическими свойствами. Вследствие вовлечения в патологический процесс интрамурального нервного аппарата желчного пузыря возникает ирритация периферических окончаний вегетативной нервной системы в пределах сегментарной иннервации билиарного тракта с формированием органоспецифичных кожных рефлекторных болевых точек и зон. Длительная ирритация вегетативной нервной системы и развитие ПРВС усугубляют моторно-тонические нарушения желчевыводящих путей, которые становятся стойкими и способствуют снижению внешнесекреторной функции печени (вследствие угнетения секреторной активности гепатоцитов) и изменению концентрационной и резорбционной функций желчного пузыря. Это ведет к усилению всасывания воды, органических веществ из желчи, снижается гистогематический барьер слизистой желчного пузыря, возникают сдвиги в биохимической структуре желчи, ее физико-химических свойствах, и как следствие - снижение ее коллоидной стабильности и образование литогенной желчи.

КЛИНИКА

1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.).солярный синдром

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

4) Синдром предменструального напряжения (СПН) проявляется обострением симптомов хронического холецистита, тревожным состоянием за 2-3 дня и в первые дни менструального цикла со спонтанным улучшением данного состояния через 1-2 дня после наступления менструации

5) синдром желтухи

6) Холецисто-кардиальный синдром

Диагностика:

Лабораторно:

1)ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, в тяжелых случаях – нормохромная анемия.

2) БАК: повышение общего и прямого билирубина, ЩФ, ХС, ГГТ, трансаминаз , диспротеинемия, ДФА, острофазных белков (СРБ) и показателей ПОЛ.

3)Дуоденальное зондирование с сульфатом магния- Изменения в порциях В и С желчи, увеличение в них эпителия желчных протоков и цилиндрических клеток

4)кристаллография желчи

Инструментально:

1)УЗИ – утолщение стенки более 5мм, перегибы и перетяжки, камни или полипы.

2)Рентгенологич иссл

- обзорная рентгенография ОБП

- чрескожная чреспечёночная холангиография

- эндоскопическая ретроградная холангиография

3)КТ

4)МРТ

5) Сцинтиграфия

6) Лапароскопия – в норме грушевидный гладкий блестящий слегка зеленоватый.

ЛЕЧЕНИЕ.

Задачи лечения:

1. Диета – стол №5.Полноценная, 5-6 раз в день.

2. Антибактериальная терапия. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, амоксициллин/клавуланат, ампициллин 0.5 г 4 р/д, метронидазол 0.5 г 3 р/д, ко-тримоксазол (бисептол). Терапию антибактериальными препаратами проводят в течение 8-10 дней.

3. Купирование боли, с этой целью назначаются:

Антихолинэргические средства – гастроцепином.

Миотропные спазмолитики – папаверина гидрохлорид, но-шпа 40-80 мг 1-3 р/д парентерально и внутрь.

1. Холеретики – аллохол, холосас, холекинетики – тмин, календула, магнезия.

Для профилактики развития или предотвращения обострения уже выявленного холецистита следует:

придерживаться правил правильного питания: прием пищи каждые 3-4 часа;

отказаться от жирного, жаренного, копченого и пр.;

исключить алкогольные напитки, бросить курить;

вести активный здоровый образ жизни: зарядка, плавание, пешие прогулки и пр.;

своевременно лечить любые инфекции и обращаться к специалисту при подозрительных симптомах.

Прогноз условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении трудоспособность будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с разрывом жёлчного пузыря и развитием перитонита.