18 Вопрос

Цирроз печени - это хроническое прогрессирующее полиэтиологиче- ское заболевание печени, являющееся конечной стадией неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока

желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов, проявляющееся желтухой, отеками, кровоточивостью, портальной гипертензией, спленомегалией и нарушениями метаболизма, для которого

характерны некроз гепатоцитов и узловая перестройка паренхимы.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Вирусные гепатиты B, C, D, E, G, F, цитомегаловирусиый и др.

2. Алкогольный цирроз печени развивается при хронической алко-

гольной интоксикации.

3. Лекарственная интоксикация (изониазид, метотрексат, метилдо- фа, пероральные контрацептивы, оксифенизатин, пергексилин, пирролидизи- новые алкалоиды) и другие токсические соединения (соединения мышьяка,

фосфора, хлорированные углеводороды) могут приводить к развитию лекар-

ственного гепатита.

4. Поражение внутри- и внепечёночных желчных путей с развитием

холестаза при первичном билиарном циррозе возникает в результате имунно-

опосредованной деструкции мелких внутрипеченочных желчных протоков.

5. Кардиогенный цирроз развивается при повреждении гепатоцитов в результате длительного венозного застоя в печени при тяжелой хрониче-

ской правожелудочковой недостаточности.

6. Аутоиммунный цирроз как исход аутоиммунного гепатита.

7. Наследственные нарушения обмена веществ: недостаточность а - антитрипсина, синдром Фанкони, галактоземия, болезнь Гоше, гликогенозы, гемохроматоз, непереносимость фруктозы, тирозинемия, болезнь Вильсона-

Коновалова.

8. Цирроз вследствие инфекционных и паразитарных заболеваний:

бруцеллез, эхинококкоз, шистосомозы, токсоплазмоз.

9. Прочие возможные причины: болезнь Крона и язвенный колит, муковисцидоз, сахарный диабет, реакция «трансплантат против хозяина», сюноилеоанастомоз, саркоидоз, обструкция венозного оттока (синдром Бад-

да-Киари).

10. Криптогенным называют цирроз в этом случае, когда не удается

установить причину крупноузлового цирроза печени (у 10% больных).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По морфологии:

1. Мелкоузловой.

2. Крупноузловой, мультилобулярный или постнекротический цирроз.

3. Смешанный (микро-макронодулярный).

4. Септальный (при поражении междолевых перегородок).

По морфогенезу: постнекротический, портальный, билиарный, сме-

шанный.

По степени активности:

Неактивный - отсутствует клиническая картина заболевания и лабора-

торные проявления при морфологически и серологически верифицированном

патологическом процессе.

Умеренной активности - присутствует клиническая картина заболева-

ния без лабораторных проявлений.Активный - клинико-лабораторные проявление заболевания.

Высокой активности - наряду с клинико-лабораторными проявлениями присутствует феномен аутоиммунизации или заболевание осложняется ауто-

иммунным гепатитом.

Цирроз печени класса А соответствуют компенсированному циррозу, класса В - субкомпенсированному, класса С – декомпенсированному.

Осложнения:

кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода,

желудка и прямой кишки;

резистентный к лечению отёчно-асцитический синдром:

камнеобразование в желчевыводящих путях;

печеночная энцефалопатия и кома;

спонтанный бактериальный перитонит;

тромбоз воротной вены;

гепаторенальный синдром;

гепатоцеллюлярная карцинома.

ПАТОГЕНЕЗ

Некроз гепатоцитов -› Регенерация стромы -›Перестройка сосу-

дов -› Ишемия паренхимы-> Некроз -› Активация РААС-›Портальная

гипертензия -> Асцит

Клиника

При общеклиническом обследовании можно выявить похудание и атрофию мышц, асцит, отеки, желтуху, а также другие внепеченочные при- знаки: покраснение ладоней («печеночные ладони»), сосудистые звездочки, увеличение слезных и околоушных слюнных желез, симптом барабанных па- лочек, спленомегалию. У мужчин могут появляться гиперэстрогении: выпа- дение волос на теле, атрофия яичек и гинекомастия. У женщин иногда выяв-

ляют признаки вирилизации и нарушения менструального цикла.

Печень при циррозе печени пальпаторно плотная, бугристая; иногда

умеренно болезненная, размеры ее могут быть различными.

диагностика

Общий анализ крови

Выявляется анемия всле. Характерен лейкоцитоз, иногда гиперспленизм и угнетение

кроветворения ведут к лейкопении и тромбоцитопении.

2. Биохимический анализ крови

В той или иной степени повышены уровень билирубина, холестерина и активность ЩФ ( в рамках синдрома холестаза). Увеличение количества АСТ/АЛТ, ЛДГ - вследствие синдрома цитолиза. Активность АСТ, как пра- вило, значительно выше, чем активность АЛТ; отношение АСТ/АЛТ превы- шает 2, возможно, потому, что этанол угнетает синтез АЛТ. Этот эффект

уменьшается при лечении препаратами витамина Во.

Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия и уменьшение количества

факторов свёртывания крови вследствие печёночно-клеточной недостаточ- ности. Нарушение синтеза факторов свертывания, особенно витамин-К-

зависимых, приводит к удлинению ПТВ. Снижение синтеза белков в печени приводит к гипоальбуминемии. При печеночной энцефалопатии часто наблю-

дается гипераммониемия.Изменяется баланс электролитов и КОС.

3. Ультразвуковое исследование. Наиболее достоверны следующие

ультразвуковые признаки цирроза печени.

Изменение размеров печени. Сначала наблюдается гепатомега- лия, затем, в терминальной стадии, - атрофия печени, преимущественно пра- вой доли: происходит уменьшение размеров правой доли относительно левой

доли печени, увеличение хвостатой доли.

Острый нижний край при атрофии печени.

Бугристость поверхности печени.

Изменение структуры печеночной паренхимы - эхогенность уме-

ренно повышена, отмечается зернистость, диффузная неоднородность, мелкий сосудистый рисунок не прослеживается.

Спленомегалия

Эндоскопические методы исследования

Эзофагогастродуоденоскопия(ФГДС): пищевод - эзофагит, варикозное расширение вен пищевода; желудок - гастрит (атрофический, гиперпласти- чесикй, аутоиммунный, эрозивный, рефлюкс-гастрит), варикозное расшире- ние вен кардии, свода желудка, язва (единичная, множественная), кровотече- ние из язвы; двенадцатиперстная кишка - атрофия слизистой, дуоденит, эро- зии, эритематозно-гемморагические изменения слизистой, язва, (единичная,

множественные), кровотечение из язвы;

Колопоскопия: толстая кишка - варикозное расширение вен, атрофия

слизистой.

5. Спиральная компьютерная томографическая (СКТ) диагностика: очаги с бугристыми контурами, уменьшение в размерах или атрофия правой доли печени вследствие развития фиброзного процесса; увеличение хвоста- той и левой долей вследствие регенераторных процессов, диаметр воротной вены более 13 мм. СКТ с внутривенным болюсным контрастированием поз-

воляет оценить коллатеральный кровоток.

Чрескожные пункционно-аспирационные биопсии (ПАБ) печени с

последующим гистологическим исследованием биоптата для морфологиче- ской верификации и оценки степени фиброзных изменений паренхимы пече- ни. К морфологическим особенностям цирроза пе- чени относятся: ложные дольки, широкие фиброзные септы, склерозирован-

ные портальные тракты обильно инфильтрированные лимфоцитами и гисти-

оцитами (4 балла цирроз по шкалам Knodell, Ishak, Batts, METAVIR).

6. Транзиентная эластография. При наличии противопоказаний к проведению ПАБ печени .Результаты эластографии адаптированы к данным шкалы METAVIR, так

для цирроза печени (F4) - от 18,5 до 30,7 кПА.

ЛЕЧЕНИЕ

Для уменьшения стеатореи ограничивают потребление жиров, в особенности триглицеридов с

длинноцепочечными жирными кислотами, и назначают триглицериды со

среднецепочечными жирными кислотами.

Противовирусная терапия

В случае цирроза, развившегося в результате вирусного гепатита В, целесообразен прием ламивудина при репликации вируса гепатита В. Ла- мивудин (антиретровирусное средство - нуклеозидный ингибитор обратной

транскриптазы) принимается внутрь 100 мг/сут 4-12 месяцев.

При циррозах, развившихся на фоне вирусного гепатита С прием ин-

терферона (или интерферон + рибавирин)

В настоящее время в лечении цирроза печени на фоне вирусного гепа-

тита С генотипа 1 используется комбинированный таблетированный проти-

вовирусный

препарат

Викейра Пак (соСТоит

ИЗ омбитасви- ра/паритапревира/ритонавира 12,5/75/50 мг и дасабувира 250 мг) в сочетании с рибавирином.

Гепатопротекторы

Производные аминокислот: адеметионин 400-800 мг/ сут

Эссенциальные фосфолипиды: эссенциале форте Н, фосфоглив

Препараты расторопши (карсил, легалон 70, легалон 140)

Препараты желчных кислот: урсодезоксихолевая

кислота (УДХК)

Лечение отёчно-асцитического синдрома

Прием спиронолакто- на начинают с 25-50 мг утром и в обед, при необходимости дозу увеличивают до 200 мг/сут, но не более 400 мг/сут. При неэффективности добавляют ди- уретик, действующий на восходящую часть петли Генле или проксимальные канальцы (фуросемид 20-1000 мг/сут, торасемид 5-100 мг/сут), этакриновую

кислоту, тиазидные и осмотические (маннитол 10-20% раствор) диуретики.

Лапароцентез проводят при неэффективности консервативных меро- приятий и для удаления большого объема жидкости. При этом необходимы

в/в инфузии альбумина.

Для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода и же-

лудка (в том числе повторного) применяют В-адреноблокаторы: пропранолол 80-160 мг/сут, надолол 80 мг/сут,

Лечени печеночной энцефалопатии этой с целью назначают слаби- тельные (при необходимости ставят клизму), лактулозу (30-50 мл 2-3 р/сут), неомицин (0,5-1 г каждые 6 ч), гепа-мерц (20-40 г/сут в/в или внутрь 5 г 2-3

р/сут), энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, холестирамин,

квестран, энтеродез и др.).

Для устранения зуда, желтухи и симптомов интоксикаци используют переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, плазмаферез и ультра- фиолетовое облучение, энтеросорбция, а при неэффективности вышепере-

численных мер трансплантацию печени.

ПРОГНОЗ

При циррозе печени прогноз в целом неблагоприятный: большинство больных умирают от тяжелого кровотечения из варикозных вен или печеноч-

ной энцефалопатии. Пятилетняя выживаемость больных декомпенсирован- ным циррозом печени, продолжающих употреблять алкоголь, не превышает

50%; при отказе от алкоголя этот показатель заметно улучшается.

При отказе от алкоголя состояние больного может стабилизироваться, но с годами все равно возникают истощение, слабость и стойкая желтуха, нарастают асцит и другие проявления портальной гипертензии. В итоге мно-

гие больные умирают от печеночной комы, которую могут спровоцировать

кровотечение из варикозных вен пищевода или сопутствующая инфекция.

ГЕПАТИТ

Хронический гепатит - это диффузный полиэтиологический воспалительно-дистрофический процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, продолжительностью не менее 6 мес., не приводящий к нарушению архитектоники печени.

По этиологии выделяют: 1) хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вы- званный вирусами гепатитовВ (‡ вирус D -дельта), С и D, E, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса,

вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).

2) токсический А. алкогольный гепатит.

Б лекарственный

С. гепатит от воздействия химических соединений

3) аутоиммунный гепатит (типы 1, ПІ и ІП).

4) реактивный (на фоне других заболеваний); 5) При наследственных нарушениях обмена веществ (может развиваться, например, при болезни Вильсона, наследственном гемохроматозе,

дефиците альфа1-антитрипсина)

6) Вторичный билиарный - возникает при нарушении оттока желчи. 7) Идиопатический.

Современная классификация хронических гепатитов учитывает:

1) этиологию (см. в разделе Этиология).

2) активность (оценивается тяжесть воспалительно-некротического

процесса в печени, обычно по гистологическому индексу Кноделя)

3) стадию фиброза (0-4). Степень фиброза обычно оценивают по

морфологической системе METAVIR

4) при вирусных гепатитах различают фазы вирусной инфекции

(репликации и интеграции)

Жалобы пациента в определенной степени зависят от степени

активности процесса. Гриппоподобный синдром. Симптомы хронического гепатита, которые больные замечают с самого начала заболевания - немотивированная

слабость или недомогание, мышечные и суставные боли, лихорадка. Иногда начальные проявления подобны симптомам сывороточной

болезни: лихорадка, артралгии, артриты кожная сыпь. Боли или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области пациенты ощущают через несколько дней, связанные с воспалением паренхимы печени и сё увеличением

(растяжением Глиссоновой капсулы).

• Лиспепсический синдром включает симптомы: отсутствие аппетита,

«сухость» и горечь» во рту, тошнота, диарея. Холестатический синдром. Пациент жалуется на зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойку или перемежающуюся

желтушность кожных покровов и склер.

• Суставной

•синдром. Пациент отмечает длительную

ИЛИ перемежающую боль в суставах без их деформации и ограничений объема

движений.

Лихорадочный синдром. Пациент жалуется на периодическую

лихорадку или упорный субфебрилитет.

Тяжелое нарушение функции печени и высокая активность процесса

сопровождается геморрагическим синдромом.

Печеночная декомпенсация проявляется признаками выраженной

интоксикации, симптомами энцефалопатии и печёночной комы.

Осмотр. При объективном осмотре пациента в ряде случаев никаких

изменений можно не обнаружить.

Перкуторно и при пальпации определяется увеличение печени, край печени заострен, консистенция может быть плотной, возможна

болезненность при пальпации; реже, асцит, спленомегалия. При синдроме желтухи дополнительно выявляется желтушность склер и кожи со своеобразным серовато-землистым оттенком, кожные высыпания, следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Обязательные лабораторные исследования.

• Общий анализ крови с определение коагулограммы - 1 раз. Диагностируют анемический синдром, геморрагический синдром

• Биохимический анализ крови - 2 раза. Диагностируют синдром

цитолиза, синдром холестаза и т.д

• Для диагностики вирусного гепатита используют иммунологические методы - определяют HesAg (маркер вирусного гепатита В). antiHCV (маркер перенесенного гепатита С), АТ к гладкой мускулатурс, митохондриальные АТ, уровень IgG, IgA, IgM сыворотки крови, al-антитрипсин, церрулоплазмин - 1 раз

Необходимые инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости - 1-2 раза. При хроническом гепатите увеличение размеров печени наблюдается всегда. Имеются изменения паренхимы печени, уменьшение диаметра печеночных

вен и утолщение их стенок.

• Эзофагогастродуоденоскопия -1 раз. Пищевод: эзофагит, варикозное

расширение вен пищевода;

желудок: гастрит (атрофический, гиперпластичесикй, аутоиммунный, эрозивный, рефлюкс-гастрит), язва (единичная, множественная); двенадцатиперстная кишка: атрофия

слизистой.

• дуоденит,

•эрозии,

•эритематозно-гемморагические

изменения слизистой, язва, (единичная, множественные);

• ЭКГ - 1 раз (2 раза по показаниям) - изменений может не быть.

• Чрескожные пункционно-аспирационные биопсии (ПАБ) печени с по-следующим гистологическим исследованием биоптат для морфологической верификации и оценки степени фиброзных изменений паренхимы печени. Оценивает жесткость печени в килопаскалях (кПа). При отсутствии фиброза этот показатель не

превышает 5,3 ка.

• Магнитно-резонансная

томография.

Гепатомегалия, спленомегалия, увеличение перипортальных лимфатических узлов,

отек по ходу воротной вены.

• Лапароскопия (по показаниям)

ЛЕЧЕНИЕ

лучше в методе почитать

там очень много