16.Хроническое легочное сердце. Дыхательная недостаточность(определение. Этиология. Патогенез, классификация, клиника. Осложнения. Диагностика. Лечение, профилактика, прогноз).

Хроническое легочное сердце-вторичное увеличение правого желудочка, обсуловленное легочной АГ, развившейся изза заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации ГК.

Этиология: постепенное и медленное формирование легочной артериальной гипертензии и развитием гипертрофии ПЖ.

Классификация

1.Острое ЛС развивается в течении нескольких часов или дней из-за значительного резкого повышения давления в ЛА и сопровождается желудочковой недостаточностью.

2.Подострое ЛС развивается в течении нескольких недель, месяцев при мелких тромбоэмболиях, ботулизме, миастении.

3.Хроническое ЛС постепенное медленное формирование легочной АГ и развитие гипертрофии ПЖ, формируется систолическая дисфункция ПЖ и появляются признаки правожелудочковой недостаточности.

Патогенез

В основе лежит постепенное формирование легочной АГ:

1. Гипоксическая легочная вазоконстрикция при участии вазоконстрикторных эндотелиальных факторов. Эндотелин и ангиотензин2 прямо стимулируют сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки, тогда как снижение простогландина I2, эндотелиально расслабляющего фактора еще больше усиливает эти вазоконстрикторные влияния.

2. Влияние гиперкапнии – из-за обусловленного CO2 ацидоза(pH<7.2) и снижение чувствительности дыхательного центра к CO2.

3. Анатомические изменения легочного сосудистого русла - сдавление и запустевание артериол и капилляров из-за фиброза или эмфиземы, развитие утолщения сосудистой стенки из-за гипертрофии мышечных клеток и появления продольного слоя миоцитов в интиме, множественные микротромбозы, васкулиты.

4. Нарушение бронхиальной проходимости-хобл или другие болезни у пациентов с обструкцией легких.

Изменения гемодинамики-гипертрофия пж в ответ на увеличение постнагрузки, снижение систолической функции приводящее к повышению диастолического давления в пж его дилатацией и развитием застоя, увеличение оцк, снижение сердечного выброса и ад из-за уменьшения притока крови в малый круг.

Клиника

Жалобы на одышку, тахикардия,боли в области сердца, отеки на ногах, абдоминальные расстройства. При осмотре цианоз, болезненный румянец щек, симптом барабанных палочек и часовые стекла, набухание шейных вен.

Диагностика

ОАК(эритроцитоз, увеличние гематокрита), ЭКГ(rSR,qR,S mun), эхокг(дилатация и гипертрофия пж),исследование функции внешнего дыхания, рентген(выбухание ствола, расширение корней легких, увеличение размеров пж)

Лечение

Ингаляция кислорода, бронходилататоры(сальбутамол,сальметерол), коррекция мукоцилиарного клиренса, при наличии инфеции-антибак ср-ва, ингибиторы АПФ, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, сердечные гликозиды.

Прогноз

Зависит от тяжести заболевания, продолжительность жизни больных с декомпенсированным ЛС с признаками прогрессирующей правожелудочковой недостаточности 2.5-5 лет.

17 Вопрос

Язвенная

•болезнь

хроническое заболевание,

осНовнЫм морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающая на фоне

гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным

факторам относят соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты; к защитным - секрецию слизи, выработку простагландинов, обновление клеток эпителия,

адекватное кровоснабжение слизистой оболочки. Изучение микроорганизма H. pylori, являющегося этиологическим фактором в развитии язвенной болезни.

Самый частый симптом язвы двенадцатиперстной кишки боль в эпигастрии, которую больные описывают как, жгучую или ноющую. Однако она может быть неопределенной, тупой или ощущается как чувство переполнения желудка, тяжести в животе либо напоминает чувство голода. у 10% больных боль распространяется в правое подреберье. Боль возникает через 1,5-3 ч после еды, часто больной просыпается от боли по ночам. Обычно боль уменьшается через несколько минут после еды или приема антацидных препаратов. Однако прием пищи приводит к усилению секреции гастрина, что вновь повышает секрецию соляной кислоты. По мере повышения кислотности и эвакуации желудочного содержимого рН в желудке и начальных отделах

двенадцатиперстной кишки вновь снижается, и боль возобновляется. Обострение может длиться несколько дней, недель или месяцев. В то же время

рецидив язвы двенадцатиперстной кишки часто протекает бессимптомно. Периоды ремиссии почти всегда более продолжительны (от нескольких месяцев до нескольких лет), чем обострения. В ряде случаев заболевание протекает в более тяжелой форме - с частыми длительными обострениями или

развитием осложнений.

Осложнения язвенной болезни - это кровотечение, стеноз привратника и

перфорация и малигнизация язвы желудка.

Кровотечения случаются у 15-20% больных с язвой двенадцатиперстной кишки. У некоторых больных, кровотечения могут быть первым признаком рецидива болезни. Риск повторного кровотечения у больных, которым не проводились антибактериальная терапия или поддерживающая терапия ИПП или Н2-блокаторами, возрастает до 40%. Иногда для остановки кровотечения и предотвращения его рецидивов требуется эндоскопическое

вмешательство:

•термокоагуляция, электрокоагуляция

•биполярным электродом, лазерная коагуляция, введение сосудосуживающих или склерозирующих средств. Особенно высок риск повторного кровотечения,

если в дне язвы виден сосуд.

Дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные.

Скрытые кровотечения почти всегда сопутствуют обострению ЯБ, хотя, как правило,

остается незамеченным и не считается ее осложнением.

Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой

рвотой, меленой.

Пенетрация и перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной

кишки Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки

желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Различают стадию проникновения язвы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, стадию фиброзного сращения с прилежащим органом и стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа. Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно- желудочную или дуоденальную связку; в толстую кишку и в ее брыжейку,

язвы желудка - в малый сальник и тело поджелудочной железы. Течение ЯБ становится более тяжелым, клиническая картина полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в

пенетрацию

(клиника

панкреатита, холецистита.

перигастрита, перидуоденита). Боль становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема

антацидов.

Стеноз Язвы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела в 2-4% случаев осложняются стенозом привратника. При этом наблюдаются вздутие живота, тошнота, рвота и похудание. Часто эти симптомы нарастают в течение нескольких месяцев; большинство таких больных имеют многолетний

язвенный анамнез.

ДИАГНОСТИКА

1. Общий анализ крови. Наличие анемии, повышения СОЭ

И

ретикулоцитоз указывают на желудочно-кишечное кровотечение.

2. Анализ кала на скрытую кровь позволяет подтвердить наличие

кровоточащей язвы.

3. Биохимический анализ крови. При наличии анемии необходимо

исследовать уровень сывороточного железа

И

железосвязывающую способность сыворотки крови, а также ферритин, который более точно

характеризует содержание железа в организме.

4. Рентгенологическое исследование верхних отделов

ЖКТ с контрастированием. Частота диагностических ошибок при рентгенографии ЖКТ с контрастированием 20-40%. На рентгенограмме язва выглядит как

ниша в проксимальной части луковицы двенадцатиперстной кишки. Значительная деформация луковицы, часто встречающаяся при хроническом рецидивирующем течении заболевания, затрудняет рентгенологическую

диагностику или делает ее невозможной. 5. Эзофагогастродуоденоскопия - наиболее точный метод диагностики язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль рубцевания, а гистологическое исследование материала, полученного прицельной биопсией, позволяет оценить гистоморфологические изменения слизистой оболочки

желудка.

6. Исследования на выявление Н. plori.

ЛЕЧЕНИЕ

Стоит посоветовать воздержаться от кофе, напитков, содержащих кофеин, так как они усиливают секрецию соляной кислоты. Желательно также ограничение потребление алкоголя. В фазу выраженного обострения соблюдается принцип

механического и химического щажения слизистой оболочки. На 4-5 дней назначают максимально щадящую диету. Предусматривается обязательное 5-разовае питание в день. Пищу готовят на пару. Рекомендуемые блюда: молоко, некрепкий чай с молоком, масло сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное, свежий творог, некислая сметана, сыр,

паровые омлеты.

При своевременном выявлении и лечении

заболевания прогноз благоприятный.

Как и при язве 12-перстной кишки, в патогенезе язвы желудка важную роль играют соляная кислота и пепсин.

самый частый симптом язвы желудка - боль в эпигастрии, которая, однако, не имеет характерных признаков. Боль возникает или усиливается после еды. Уменьшение боли после приема пищи или антацидных средств наблюдается реже, чем при язве двенадцатиперстной кишки. В то время как при язве двенадцатиперстной кишки тошнота и рвота почти всегда указывают на стеноз привратника, при язве желудка эти симптомы встречаются и в его отсутствие. Многие больные худеют, так как мало едят из-за отсутствия аппетита или потому, что прием пищи вызывает у них неприятные ощущения. Язвы желудка могут заживать самостоятельно и

потом рецидивировать, часто на одном и том же месте. Язва желудка часто (в 25% случаев) осложняется кровотечением, реже наблюдается ее перфорация. Смертность при перфорации язвы желудка примерно в 3 раза выше, чем при язве двенадцатиперстной кишки. При язве

дистальной части антрального отдела может развиться стеноз привратника.

Для установления диагноза применяют два метода: ЭГДС и рентгенологическое исследование с сульфатом бария. Язву желудка обычно можно выявить рентгенологически.

С помощью эндоскопии можно уточнить размер и расположение язвы, а биопсия позволяет оценить гистологическую картину. Для исключения злокачественного перерождения при гастроскопии необходимо проводить тотальную или, по крайней мере, множественную биопсию (не менее 6 кусочков из внутреннего края язвы).

При язве желудка, ассоциированной с Н. ругі, как и при язве 12- перстной кишки, следует применять стандартную тройную антигеликобактерную терапию. Независимо от выбранной схемы лечения

язвы желудка заживают медленнее, чем язвы двенадцатиперстной кишки. . Поскольку салицилаты и другие НПВП приводят к образованию язв

желудка, при обнаружении язвы эти препараты