13. Пневмония, плевриты (определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика, прогноз).

Пневмонии – группа острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (Проще говоря, пневмония – воспаление легких)

- месту возникновения – амбулаторные и госпитальные

- этиологии – бактериальные, вирусные, грибковые

- состоянию иммунитета – с нормальным или нарушенным иммунитетом

- клинико-морфологическим особенностям – бронхопневмония (очаговая), крупозная (долевая), интерстициальная

- распространенности - субсегментарная, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя

- степени тяжести (легкая, средней степени тяжести и тяжелая)

- характеру течения - острая, затяжная

Этиология. Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus и L.pneumophila. Возбудителями пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицита, чаще всего, является условно – патогенная флора, пневмоцисты, грибки, микобактерии, клебсиелла.

Патогенез: Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:

 аспирация секрета ротоглотки;

 вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

 гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

 непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиника: Жалобы – Кашель, Одышка, Боли в грудной клетке, лихорадка, озноб, кровохарканье ( редко).

Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше..

Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Осложнения пневмонии

Легочные осложнения: эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких.

Внелегочные осложнения: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит

Диагностика

Инструментальная:

Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях, КТ органов грудной полости,Рентгеноскопия, Пульсоксиметрия, Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости,Фибробронхоскопия

Лабораторная:

Общий анализ крови (Лейкоцитоз >10-12109 /л),Исследование плевральной жидкости ,Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови ,Микробиологическая диагностика, Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца

Лечение:

Антимикробная терапия.Назначаем в зависимоти от группы риска. 1 группа - я ИЗП и ампициллин, 2 группа - ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ. У отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем. Так же макролиды. В основном все вунтривенно, так же применяют ступенчатую терапию АБ.

Неантибактериальная терапия: дезинтоксикация ( Физраствор, раствор Рингера, обильное питье)

Мукоактивные средства (амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут)

Противовоспалительная терапия (НПВС)

Бронходилатационная терапия. При наличии бронхообструктивного синдрома возможно назначения бронходилататоров

Антикоагулянты, Антисекреторные препараты, Статины

ИВЛ и НВЛ

Профилактика.

пневмококковые и гриппозные вакцины. Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.

Прогноз

ВП, протекающая без осложнений, как правило, имеет благоприятный прогноз. Летальность при ВП оказывается наименьшей (1—3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Группу риска по неблагоприятному исходу составляют алкоголики, лица старших возрастных групп, обездвиженные пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. Летальность при госпитальных пневмониях остается достаточно высокой, в зависимости от возбудителя - от 30 до 60-80% (синегнойная инфекция)

Плеврит

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера. Этиология плевритов: 1. Инфекционные агенты: а) микобактерии туберкулеза (до 20% всех плевритов); б) бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла и др.); в) риккетсии; г) микоплазмы; д) грибы е) простейшие (амебы) ж) вирусы и др. 2. Неинфекционные причины: ­а) опухоли ревматические заболевания закрытые травмы грудной клетки; инфаркты на почве ТЭЛА; синдром Дресслера при инфаркте миокарда и тд

Классификация плевритов:

1. По этиологии: инфекционный и неинфекционный 2. По характеру патологического процесса: сухой (фибринозный) плеврит и экссудативный плеврит 3. По характеру выпота при экссудативном плеврите: а) серозный б) серозно-фибринозный в) гнойный г) гнилостный д) геморрагический и др.

Основные клинические проявления.

Сухой плеврит.

1. Субъективно жалобы на: а) боль в грудной клетке на стороне поражения появляется при глубоком вдохе, резко усиливается при кашле, при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), смехе, чихании. б) на повышение температуры тела, общую слабость, преходящие малоинтенсивные боли в мышцах, суставах, головную боль (интоксикационный синдром). 2. Объективно: а) вынужденное положение: б) учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше) в) пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании в связи с болевыми ощущениями г) пальпаторно в месте локализации воспаления под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега (шум трения плевры) д) перкуторно - ясный легочной звук е) аускультативно в проекции локализации воспаления - шум трения плевры, который выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка.

Экссудативный плеврит.

1. Субъективно жалобы на: а) боли, острые, интенсивные при фибринозном плеврите, по мере развития экссудативного плеврита ослабевают или совсем исчезают б) чувство тяжести в грудной клетки, одышку (при значительном количестве экссудата) в) сухой кашель рефлекторного генеза д) повышение температуры тела, потливость, головная боль, анорексия и др. (синдром интоксикации) 2. Объективно: а) вынужденное положение – больные лежат на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение б) цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен) в) одышка (дыхание учащенное и поверхностное) г) увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков д) ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения е) отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха) ж) перкуторно симптомы наличия жидкости в плевральной полости Диагностика: Диагностика плеврита: 1. Рентгенография легких 2. Ультразвуковое исследование 3. Лабораторные данные: воспалительные изменения в ОАК, БАК. 4. Плевральная пункция (при экссудативном плеврите) Принципы лечения.

1. Этиологическое лечение при плеврите, осложняющем течение пневмоний, абсцессов, - АБ с учетом чувствительности инфекционных агентов; при туберкулезном плеврите – длительно противотуберкулезные ЛС (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол); при аллергической этиологии или при наличии системных заболеваний – преднизолон внутрь 20-30 мг/сут с последующим снижением суточной дозы и отменой препарата. 2. Патогенетическая терапия: НПВС, десенсибилизирующие ЛС (10% хлорид кальция по 1 столовой ложке 4-5 раз/день). 3. При экссудативном плеврите - эвакуация экссудата по показаниям (большое количество выпота, вызывающее одышку; смещение органов средостения; притупление перкуторного звука до 2-го ребра по передней грудной стенке). Одномоментно эвакуируют не более 1,5 л во избежание коллапса. После эвакуации экссудата в плевральную полость вводят АБ, ГКС, протеолитические ферменты. 4. Диетотерапия (богатое витаминами и белками питание, ограничение приема соли и воды), общеукрепляющее лечение, после стихания острых явлений – массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.