6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / Ответы на Зачёт по Клинической Фармакологии 2025-2026 кафедра фармакологии, клинической фармакологии (зав. каф. Бережная Е. С

3.Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики атеросклероза, усугубляющего сосудистые поражения, обусловленные гипертензией.

4.Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов роста, ускоряющих развитие атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ

Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.

1.Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходимость проводить его многие годы или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.

2.Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.

3.Следует стремиться к снижению АД до уровня “оптимального” или “нормального” (ниже 130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне “высокого нормального” (ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем упорней и настойчивей должно быть лечение гипертонии.

4.Лечение лиц с ПАГ и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами - рациональная диета, снижение избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекарственные средства). При ГБ II и III стадии непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5.Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умеренной дозировки препарата, увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать” даже самую устойчивую гипертензию. Не следует стремится к быстрому в течение ближайших 4-10 дней снижению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным атеросклерозом. Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов. В третьей фазе лечения больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к рецидиву гипертензии. Больной должен знать о возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует обратиться к врачу для коррекции терапии.

6.При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и сопутствующую патологию (ИБС, сахарный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на гипотензивные средства.

7.Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики и фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных) лекарственных смесей рационально после отработки дозировок каждого компонента.

8.Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость коррективов в лечении больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой гипертензии не являются показателем неэффективности терапии. На фоне применения препаратов длительного действия при эпизодах небольшого повышения АД допустимо самостоятельное применение больными препаратов быстрого и короткого действия.

44. Сердечная недостаточность.

Принципы лечения. Классификация кардиотонических средств. Клиническая фармакология сердечных гликозидов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов.

Медикаментозная терапия.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.

Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов:

•ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл);

•диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота;

•сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин);

•бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

Классификация кардиотонических средств.

Препараты сердечных гликозидов: дигоксин, строфантин К.

II. Кардиотонические средства негликозидной структуры:

1)препараты β1 -адреномиметиков: добутамuн.

2)препараты ингибиторов фосфодиэктеразы: мuлринон.

3)сенситизаторы кальция: левосимендан.

Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Они являются основными ЛС, используемыми при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, поэтому значение этих препаратов очень велико. фармакокинетика. Всасывание в ЖКТ прямо зависит от растворимости в липидах: чем выше растворимость, тем полнее всасывание (дигитоксин — 95–100%, дигоксин

— 50–80%, целанид — 20–40%, строфантин и коргликон — 2–5%). Поэтому дигитоксин целесообразно вводить через рот, дигоксин и целанид можно назначать как внутрь, так и парэнтерально, строфантин и коргликон — только парэнтерально. В крови сердечные гликозиды связываются с белками в зависимости от полярности молекул: чем меньше полярность, тем больше связь (у дигитоксина — 97%, у дигоксина и целанида — 15–30%, строфантин и коргликон практически не связываются). Поэтому строфантин и коргликон быстро покидают сосудистое русло и проникают в миокард, действуя быстро. Элиминация (обезвреживание) гликозидов

происходит в печени и почках. Строфантин и коргликон практически не подвергаются биотрансформации и выделяются с желчью до 90% в неизмененном виде. Так как они всасываются в ЖКТ плохо, то почти полностыо выводятся с каловыми массами. Классификация сердечных гликозидов основана на особенностях их фармакокинетики.

Их подразделяют на 3 группы:

1)гликозиды быстрого, но непродолжительного действия (строфантин, коргликон);

2)гликозиды средней продолжительности действия (дигоксин, целанид); 3) гликозиды длительного действия (дигитоксин) Фармакодинамика. Основным свойством гликозидов является их избирательное действие на сердце, которое характеризуется 5 основными эффектами: 1) положительное инотропное действие (усиление и укорочение систолы); 2) отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и урежение сердечных сокращений);

3)отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящим путям сердца);

4)положительное тонотропное действие (повышение тонуса миокарда и уменьшение размеров дилатированного сердца);

5)положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда).

+Юперио(сакубитрил+валсартан)- это так, чтоб повыпендриваться перед преподом

Комбинированный препарат сакубитрил/валсартан может быть использован пациентам, страдающим ХСН со сниженной фракцией выброса ≤ 40% и ≥ 45%. Применение препарата сакубитрил/валсартан приводит к улучшению функционального класса ХСН, снижению требований к диуретической терапии и улучшению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни пациентов, а также к снижению в первичной конечной точке смертности от сердечно-сосудистой патологии и первичной госпитализации по поводу ХСН. Положительные аспекты применения комбинации сакубитрил/валсартана были показаны у коморбидных пациентов с хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью, даже со сниженной фракцией выброса при терминальной стадии заболевания почек. Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован для приема пациентам с ХСН и сахарным диабетом с учетом коррекция дозы гипогликемической терапии. Исследования данного препарата у пациентов с гипертонической болезнью показали хороший антигипертензивный эффект по сравнению с другими лекарственными препаратами для лечения пожилых людей, страдающих систолической артериальной гипертензией и/или повышением артериального давления преимущественно в ночное время, резистентных к лекарственной терапии. Положительные результаты исследований, а также хороший профиль безопасности свидетельствуют о возможности применения препарата сакубитрил/валсартан в клинической практике.

+Дапаглифлозин, эмпаглифлозин- хоть и гипогликемические препараты, но назначаются для пациентов с низкой фракцией выброса и/или коморбидностью по ХБП, СД. Вот из инструкции к препарату выдержка:

«Гипогликемическое средство, селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2).

Ингибирование SGLT2 дапаглифлозином вызывает снижение реабсорбции глюкозы из клубочкового фильтрата в проксимальных почечных канальцах с сопутствующим снижением реабсорбции натрия, приводя к выведению глюкозы почками и осмотическому диурезу. Таким образом, дапаглифлозин увеличивает доставку натрия к дистальным канальцам, что усиливает канальцево-клубочковую обратную связь и снижает внутриклубочковое давление. Это в сочетании с осмотическим диурезом приводит к уменьшению перегрузки объемом, снижению артериального давления и уменьшению преднагрузки и постнагрузки, что может оказывать благоприятное влияние на ремоделирование сердца и сохранять функцию почек.

Другие эффекты включают повышение гематокрита и снижение массы тела.

Благоприятное влияние дапаглифлозина на сердечно-сосудистую систему и почки обусловлено не только снижением концентрации глюкозы в крови и наблюдается не только у пациентов с сахарным диабетом. Помимо осмотического диуреза и связанного с ним гемодинамического действия, возникающего при ингибировании SGLT2, потенциальными механизмами, обеспечивающими благоприятное воздействие дапаглифлозина на сердечно-сосудистую систему и почки, могут быть вторичные эффекты в отношении метаболизма миокарда, ионных каналов, фиброза, адипокинов и мочевой

кислоты»

45. Классификация антиаритмический средств. Клиническая фармакология антиаритмических средств.

подгруппа IА – хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид;

Назначаются при экстрасистолии (желудочковой и суправентрикулярной), а также с целью восстановления синусового ритма в случае фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). +для профилактики повторных приступов.

- удлиняющие потенциал действия и рефрактерный период. удлинение интервалов Р-R, QRS и особенно Q-T.

Побочка: артериальная тромбоэмболия, эктопическая желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, увеличение интервала QT, аритмии типа "пируэт", фибрилляция желудочков, асистолия, снижение АД (вплоть до обморочного состояния), синусовая брадикардия.

Подгруппа I-Б – Лидокаин, Токаинид

Только Желудочковые аритмии(тяжелые, рецидивирующие), не влияет на сократимость миокарда и артериальное давление.

укорачивающие потенциал действия и рефрактериный период. укорачивает интервал Q - Т.

Побочки: головокружение, дезориентация, парастезия, мышечные подергивания, судороги и кома

Подгруппа I- C Пропафенон (Ритмонорм, норморитмин

замедление проводимостиугнетение скорости деполяризации в фазе 0. +снижает автоматизм. расширение

волны Р, удлинение интервалов PQ и QRS

Применение: наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, тахикардии.-лечение и профил.

Побочки: брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной способности миокарда (у предрасположенных пациентов), аритмогенное действие; при приеме в высоких дозах - ортостатическая гипотензия

2 класс- БАБ-пропранолол, метопролол, надолол.

1.уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов

2.замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость

3.увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла

4.оказывают отрицательное инотропное действие

5.не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье

увеличение продолжительности интервала PQ

Побочки: брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания). повышенная утомляемость, часто - слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций; тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту,

3 класс- блокаторы К-каналов- : амиодарон (кордарон), орнид (бретилия тозилат), соталол

удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации. Удлинение периода рефрактерности клеток прерывает рециркуляцию импульса при аритмиях, предотвращая повторное поступление возбуждения. + Амиодорон-ингибирует связывание тиреоидного гормона и предотвращает превращение тироксина в трийодтиронин.

1.увеличение продолжительности потенциала действия

2.замедления реполяризации → увеличение эффективного рефрактерного периода

3.снижение способности к спонтанной диастолической деполяризации

увеличение продолжительности интервала QT

наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, а тч угрожающих и рефрактерных к действию др препаратов.

Побочка: брадикардия (рефрактерная к м-холиноблокаторам), AV-блокада, при длительном применении - прогрессирование ХСН, желудочковая аритмия типа "пируэт", усиление существующей аритмии или ее возникновение, при парентеральном применении - снижение АД. При длительном применении - кашель, одышка, интерстициальная пневмония или альвеолит, фиброз легких, плеврит.

Противопоказания: Синусовая брадикардия, СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II-III степени (без использования кардиостимулятора), кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов МАО, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду.

4 класс – БМККверапамил

замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле.

1.подавление автоматизма в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах

2.подавление проводимости в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах

3.уменьшение максимальной скорости быстрой деполяризации

4.не влияют на проводящую систему желудочков

5.мало влияют на сократительную способность миокарда

6.увеличение эффективного рефрактерного периода

увеличение продолжительности интервала QT

Применение: предсердные экстраситолии, тахиаритмии, урежение частоты сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий.

Побочки: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, екомпенсация сердечной недостаточности.

Противопоказания: Кардиогенный шок, сердечная недостаточность, выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка, тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), брадикардия; СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени+ беременность и лактация.

46. Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз. Антитромботические препараты. Контроль безопасности назначения.

Классификация лекарственных средств, влияющих на тромбообразование:

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.

1.Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

2.Средства, повышающие агрегацию тромбоцитов (проагреганты).

II. Средства, влияющие на свертывание крови.

1.Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты).

2.Средства, повышающие свертывание крови (прокоагулянты).

III. Средства, влияющие на фибринолиз.

1.Фибринолитические (тромболитические) средства.

2.Антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза)

Средства, тормозящие свертывание крови

(антитромбические средства)

ЛС этой группы препятствуют образованию тромба или способствуют его растворению.

Для предупреждения тромбообразования используют антиагреганты, антикоагулянты, а для растворения имеющихся тромбов – тромболитические (фибринолитические) средства.

47. Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз. Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови.

Средства, стимулирующие процессы свертывания крови

(гемостатические или антигеморрагические средства)

Гемостатики (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) – средства, способствующие остановке кровотечения. Названный эффект может быть достигнут двумя путями: активацией процесса свертывания (прокоагулянты; проагреганты) или ингибированием процесса фибринолиза (антифибринолитические).

Проагрегантные средства

Карбазохром (адроксон) – синтетическое ЛС, уменьшает проницаемость стенок

капилляров, улучшает микроциркуляцию. Эффективен при паренхиматозных (Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить бывает очень трудно.

Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным.) и капиллярных кровотечениях.

Капилляроукрепляющим и ангиопротекторным действием обладает Этамзилат (дицинон). Этамзилат стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга. Нормализует проницаемость сосудистой стенки. Нежелательные эффекты: изжога, гиперемия лица, головокружение, снижение АД.

Коагулянты прямого (местного) действия

Используют их местно для остановки кровотечения. Это ЛС естественных факторов свертывающей системы.

Тромбин – естественный компонент системы свертывания крови, превращающей фибриноген в фибрин. Обладает быстрым и мощным ферментативным действием. Для применения в медицинской практике получают из плазмы крови доноров. Применяют только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов. Раствор тромбина готовят ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Им пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую рану. Введение в вену и в мышцу не допускается.

Для местной остановки кровотечения применяют гемостатические губки, кровоостанавливающие пластыри, гемостатические повязки, аэрозоль «Статизоль».

Прокоагулянты общего действия

ЛС повышают синтез естественных факторов свертывания крови, и принимается для остановки внутренних кровотечений.

Фибриноген – естественная составная часть крови. В организме под влиянием тромбина он превращается в фибрин и образуется тромб. ЛС получают из плазмы крови человека. Применяют при кровотечениях, связанных с пониженным содержанием фибриногена в крови в травматологической, хирургической, гинекологической практике, гемофилии. Вводят раствор фибриногена в вену через систему с фильтром капельно. Противопоказан при тромбозах различной этиологии, повышенной свертываемости крови, инфаркте миокарда.

Показания к применению:

Применяют фибриноген при гипо- и афибриногенемии (при пониженном содержании фибриногена в крови и врожденном отсутствии фибриногена, сопровождающемся повышенной кровоточивостью), кровотечениях в травматологической, хирургической, онкологической практике, массивных кровотечениях в акушерской и гинекологической практике (прежде.временная отслойка плаценты, роды на фоне гипо- и афибриногенемии и др.) и при других кровотечениях, связанных с пониженным содержанием фибриногена в крови.

Аналогичным с аминокапроновой кислотой механизмом действия и свойствами обладает Аминометилбензойная кислота (амбен, памба). По сравнению с аминокапроновой кислотой более активна. Назначается внутрь, внутривенно и внутримышечно.

2) Апротинин (контрикал, гордокс, трасилол) – антиферментное ЛС, получаемое из поджелудочных желез, легких убойного скота. Ингибирует активность фибринолизина и других ферментов. Вводят с лечебной целью внутривенно капельно. Применяют в комплексной терапии ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, панкреатитах.

Возможные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции.

48. Тромбоцитарный гемостаз. Лекарственные средства, препятствующие образованию тромбоцитарного тромба: классификация, механизм действия, показания и противопоказания к назначению.

Сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный, функционирующий, главным образом, для быстрой остановки кровотечения в сосудах мелкого калибра.

Механизм:

1. В ответ на болевое раздражение возникает рефлекторный сосудистый спазм и местное выделение серотонина, адреналина, тромбоксана.

2. Прикрепление тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке путем образования коллагеновых мостиков с помощью фактора Виллебранда – стадия адгезии тромбоцитов.