6 курс / Травматология / travma_tema_4_5_6_7
.pdf
Тема 4 Повреждения таза и тазовых органов. Повреждения тазобедренного сустава и бедра.
Введение
Повреждения таза и проксимального отдела бедра относятся к категории тяжелых политравм. Они характеризуются высокой летальностью, что связано с массивным кровотечением, развитием травматического шока и частым повреждением внутренних органов. Своевременная диагностика и адекватная тактика ведения являются критически важными для спасения жизни пациента и восстановления функции.
1. Анатомия костей, мышц, связочного аппарата и суставов Таз:
Костная основа: Тазовое кольцо образовано двумя тазовыми костями (каждая состоит из сросшихся в области вертлужной впадины подвздошной, седалищной и лобковой костей) и крестцом. Вертлужная впадина — суставная ямка для головки бедренной кости.
Связочный аппарат (ключевой для стабильности):
o Передние: Лобковый симфиз.
oЗадние (наиболее прочные): Передние и задние крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугорные связки. Задний связочный комплекс удерживает крестец, как "ключ свода".
Тазовые органы и структуры:
oМочевыводящие: Мочевой пузырь, уретра (наиболее уязвима перепончатая часть у мужчин).
oПищеварительные: Прямая кишка.
oРепродуктивные: Матка, придатки у женщин; предстательная железа у мужчин.
oСосуды и нервы: Внутренние подвздожные артерии и вены, богатые венозные сплетения;
крестцовое нервное сплетение.
Тазобедренный сустав:
Тип: Чашеобразный (шаровидный) сустав.
Суставные поверхности: Головка бедренной кости и вертлужная впадина, дополненная хрящевой вертлужной губой.
Связки: Прочная фиброзная капсула укреплена:
oПодвздошно-бедренная связка (связка Бертини) — самая прочная в теле, противодействует переразгибанию.
oЛобково-бедренная, седалищно-бедренная, связка головки бедра.
Кровоснабжение головки бедра: Критическое значение имеют:
oМедиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость.
oАртерия связки головки бедра.
Бедро:
Бедренная кость: Самая длинная и прочная трубчатая кость тела.
Мышечные футляры: Мышцы разделены на три группы (передняя — разгибатели, задняя — сгибатели, медиальная — приводящие), которые оказывают значительное влияние на смещение отломков при переломах.
2.Механизмы травм
Повреждения таза:
oСдавление в переднезаднем или боковом направлении (например, при ДТП, обвалах) —
приводит к "раскрытию" или "закрытию" таза (тип "открывающейся книги" или "закрывающейся книги").
o Прямой удар (падение на вертел, удар в ягодицу) — вызывает краевые переломы.
o Осевая нагрузка через бедро (при ДТП) — приводит к переломам вертлужной впадины.
oРезкое мышечное сокращение — вызывает отрывные переломы (например, передне-верхней ости у спортсменов).
Повреждения тазобедренного сустава и бедра:
oПерелом шейки бедра: Низкоэнергетическая травма (падение) у пожилых на фоне
остеопороза; высокоэнергетическая (ДТП) у молодых.
oВывих бедра: Высокоэнергетическая травма. Задний вывих (85%) — при ударе согнутого бедра оdashboard. Передний вывих — при форсированном отведении и наружной ротации.
oПереломы диафиза бедра: Прямой удар (бампер-перелом при ДТП) или непрямое скручивание.
3.Патогенез
Повреждения таза:
1.Нарушение биомеханики: Разрыв кольца ведет к нестабильности и потере опорной функции.
2.Кровотечение: Основной патогенетический фактор. Источники:
Костные структуры (губчатое вещество).
Венозные сплетения (предкрестцовое, мочепузырное).
Артерии (верхняя ягодичная, внутренняя подвздошная).
Кровопотеря может превышать 2000-3000 мл.
3.Повреждение органов: Уретра, мочевой пузырь, прямая кишка.
4.Неврологические нарушения: При повреждении крестцового сплетения.
Перелом шейки бедра:
oКлючевой фактор — нарушение кровоснабжения головки бедра. Разрыв внутрикостных сосудов и артерии связки головки ведет к высокому риску аваскулярного некроза (АНГБК).
oБиомеханический фактор: Силы мышц приводят к смещению отломков, нарушению консолидации.
Вывих бедра:
oРазрыв капсулы и связок.
oСдавление сосудов и риск АНГБК, особенно при позднем вправлении (>24 часов).
oПовреждение хряща (посттравматический остеоартроз).
Переломы диафиза бедра:
oМассивная кровопотеря (1.5-2.5 л) в мышечный футляр.
oВысокий риск жировой эмболии.
4.Классификация и Клиническая картина (с пробами) Классификация повреждений таза (АО/OTA)
Тип А: Стабильные повреждения (разрыв кольца неполный). o А1: Отрывные переломы.
o А2: Переломы подвздоской кости или переломы крестца без смещения.
Тип В: Ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные (разрыв тазового кольца неполный,
часто с разрывом лонного сочленения).
oВ1: "Открывающаяся книга" (наружная ротация).
oВ2: "Закрывающаяся книга" (внутренняя ротация).
Тип С: Ротационно- и вертикально-нестабильные (полный разрыв заднего связочного комплекмента).
oС1: Односторонний.
o С2: Двусторонний.
Классификация переломов шейки бедра (Garden)
Стадия I: Вколоченный, неполный перелом.
Стадия II: Полный перелом без смещения.
Стадия III: Полный перелом с частичным смещением.
Стадия IV: Полный перелом с полным смещением.
Клиническая картина и пробы Повреждения таза:
Жалобы: Резкая боль в тазу, промежности, крестце; невозможность двигать ногами.
Осмотр:
o Вынужденное положение: "Поза лягушки" (Волковича) при переломах переднего полукольца. o Визуальные признаки: Асимметрия таза, укорочение конечности, кровоподтеки в
промежности (симптом "бабочки"), мошонке.
oПальпация и пробы:
Симптом Вернейля — боль при сдавлении гребней подвздошных костей.
Симптом Ларрея — боль при разведении крыльев подвздошных костей.
Симптом осевой нагрузки — боль в области перелома при надавливании на лонное
сочленение или пятку вытянутой ноги.
oПризнаки повреждения органов: Задержка мочи, уретроррагия, гематурия, кровь из прямой кишки.
Повреждения тазобедренного сустава:
Перелом шейки бедра:
o Наружная ротация стопы.
o Относительное укорочение конечности.
oСимптом "прилипшей пятки" — невозможность поднять прямую ногу.
Вывих бедра:
oЗадний: Нога согнута, приведена, ротирована внутрь. Деформация в ягодичной области.
oПередний: Нога отведена, ротирована кнаружи.
Переломы диафиза бедра:
Классические признаки: деформация, патологическая подвижность, крепитация.
Выраженный отек, гематома.
Нарушение функции, невозможность поднять ногу.
5.Диагностика
1.Первичный осмотр по протоколу ATLS (Advanced Trauma Life Support): Оценка ABC (Airway, Breathing, Circulation), выявление и лечение шока.
2.Рентгенография:
o Таз: Обзорная R-графия в прямой проекции. При подозрении на нестабильность
— входной/выходной снимки.
oТазобедренный сустав/бедро: Снимки в 2-х проекциях.
3.Компьютерная томография (КТ): "Золотой стандарт" при политравме.
oДетальная оценка сложных переломов таза и вертлужной впадины.
oВыявление минимальных смещений, внутрисуставных фрагментов.
oКТ-ангиография для выявления артериального кровотечения.
4.Магнитно-резонансная томография (МРТ): Для диагностики ушибов кости (bone bruise),
повреждений мягких тканей (вертлужная губа), раннего выявления АНГБК.
5.УЗИ (FAST-протокол): Для быстрого выявления свободной жидкости (крови) в брюшной полости и полости таза.
6.Урологические исследования: Уретрография, цистография при подозрении на повреждение мочевыводящих путей.
6.Лечение
А. Неотложная помощь и лечение повреждений таза: 1. Борьба с шоком и кровотечением:
o Восполнение ОЦК (кристаллоиды, коллоиды, препараты крови).
o Временная стабилизация таза: Наложение тазового бандажа, применение противопротивошокового костюма, экстракорпоральная мембранная оксигенация
(ECMO) в крайне тяжелых случаях.
oАнгиоэмболизация при продолжающемся артериальном кровотечении.
2.Окончательная стабилизация переломов:
oКонсервативно: При стабильных переломах типа А — постельный режим, иммобилизация.
oОперативно:
Наружная фиксация (АНФ): Для быстрой стабилизации при нестабильных переломах типа В.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF): С использованием пластин и винтов — метод выбора при нестабильных переломах типа С и переломах вертлужной впадины.
3.Хирургия поврежденных органов: Ушивание разрывов, наложение цистостомы, эпицистостомы, колостомы.
Б. Лечение повреждений тазобедренного сустава и бедра:
Перелом шейки бедра:
oУ пациентов молодого и среднего возраста: Остеосинтез (канюлированные винты,
динамический бедренный винт - DHS).
oУ пациентов пожилого возраста: Эндопротезирование (однополюсное или тотальное) как метод выбора, позволяющий раннюю активизацию и предотвращающий АНГБК.
Вывих бедра:
oЭкстренное закрытое вправление под наркозом в течение 6-12 часов.
o Последующая КТ для оценки репозиции и сопутствующих повреждений.
oПри невправимом или осложненном переломо-вывихе — открытое вправление с фиксацией.
Переломы диафиза бедра:
oЗакрытый интрамедуллярный остеосинтез (блокируемый штифт) — "золотой стандарт".
o Временный метод при противопоказаниях к операции — скелетное вытяжение.
В. Реабилитация и осложнения:
Раннее начало ЛФК, дыхательной гимнастики.
Профилактика ТЭЛА, пневмонии, пролежней.
Основные осложнения: Аваскулярный некроз, несращение переломов, посттравматический коксартроз, неврологический дефицит, хроническая тазовая боль
Тема 5 Повреждения коленного сустава и голени. Повреждения голеностопного сустава и стопы.
Повреждения позвоночника. 1. Анатомия
А. Коленный сустав и голень:
Кости: Бедренная кость (мыщелки), большеберцовая кость (плато), надколенник, малоберцовая кость.
Мениски: Медиальный и латеральный (амортизация, стабилизация, конгруэнтность).
Связки:
oВнутрисуставные: Передняя и задняя крестообразные связки (ПКС, ЗКС) — обеспечивают передне-заднюю стабильность и ротацию.
oВнесуставные: Медиальная (большеберцовая) и латеральная (малоберцовая) коллатеральные связки (МКС, ЛКС) — обеспечивают устойчивость к вальгусным/варусным нагрузкам.
Сухожилия: Сухожилие четырехглавой мышцы, собственная связка надколенника.
Мышцы голени: Передняя, задняя (поверхностный и глубокий слои) и латеральная группы. Важнейший мышечно-сухожильный комплекс — Ахиллово сухожилие.
Б. Голеностопный сустав и стопа:
Голеностопный сустав (ГСС): Сложный блоковидный сустав.
o Кости: Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей (вилка), таранная кость.
oСвязки: Латеральный связочный комплекс (передняя/задняя таранно-малоберцовые, пяточномалоберцовая связки), медиальная (дельтовидная) связка.
Стопа:
oКости: Предплюсна (таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная, три клиновидные), плюсна,
фаланги.
o Своды: Продольный (медиальный и латеральный) и поперечный (амортизация).
o Важные структуры: Подошвенный апоневроз, сухожилия мышц-сгибателей и разгибателей.
В. Позвоночник:
Кости: Позвонки (тело, дуга, отростки), межпозвонковые диски (пульпозное ядро, фиброзное кольцо).
Связки: Передняя/задняя продольные, желтые, межостистые, надостистая.
Спинной мозг и нервы: Расположен в позвоночном канале. Корешки спинномозговых нервов выходят через межпозвонковые отверстия.
Мышечный корсет: Глубокие и поверхностные мышцы спины, обеспечивающие стабильность и движение.
2. Механизмы травм А. Коленный сустав и голень:
Прямой удар (бамперная травма, удар оdashboard) — переломы мыщелков, плато большеберцовой кости.
Непрямой механизм (скручивание на фиксированной стопе, резкая остановка при беге) — разрывы ПКС, менисков ("несчастливая триада": ПКС+МКС+медиальный мениск).
Форсированная осевая нагрузка — перелом надколенника, компрессионные переломы плато.
Резкое сокращение мышц — разрыв сухожилия четырехглавой мышцы/связки надколенника, отрывные переломы.
Б. Голеностопный сустав и стопа:
Подворачивание стопы:
oСупинация-аддукция (подворот внутрь) — повреждения латерального связочного комплекса, переломы латеральной лодыжки.
oПронация-абдукция (подворот наружу) — повреждения дельтовидной связки, переломы медиальной лодыжки, синдесмоза.
Осевая нагрузка с падения высоты — переломы пяточной и таранной костей, "взрывные" переломы дистального отдела большеберцовой кости (пилон).
Резкое тыльное/подошвенное сгибание — переломы лодыжек, разрывы ахиллова сухожилия.
В. Позвоночник:
Компрессия (осевая нагрузка на голову или таз) — компрессионные переломы тел позвонков.
Флексия-дистракция (резкий наклон вперед с "хлыстовым" эффектом) — переломы Chance, повреждения заднего связочного комплекса (нестабильность).
Ротация — переломовывихи, наиболее нестабильные повреждения.
Гиперэкстензия (переразгибание) — повреждения передней продольной связки, переломы дужек.
Сдвиг (силы среза) — полные вывихи с тяжелым повреждением спинного мозга.
3. Патогенез А. Коленный сустав и голень:
Нарушение биомеханики сустава (после разрыва связок, менисков).
Развитие нестабильности (передней, задней, ротационной).
Повреждение гиалинового хряща → посттравматический гонартроз.
При переломах плато — риск формирования вальгусной/варусной деформации.
При переломах голени — риск компартмент-синдрома из-за отека в замкнутых мышечных футлярах.
Б. Голеностопный сустав и стопа:
Нестабильность ГСС при разрыве связок → хроническая неустойчивость, повторные подвывихи.
Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей (при переломах) → посттравматический артроз.
При переломах пяточной кости — уплощение продольного свода, нарушение биомеханики всей стопы.
Повреждение синдесмоза → расхождение "вилки" ГСС.
В. Позвоночник:
Нарушение опорной функции позвоночного столба.
Сдавление спинного мозга и корешков:
o Костными отломками, отеком, гематомой.
oИшемия, аксональное повреждение, некроз нервной ткани.
Отек спинного мозга → повышение внутриспинального давления → усугубление ишемии.
Формирование нестабильного позвоночного сегмента → риск вторичного смещения и усугубления неврологического дефицита.
4.Классификация и Клиническая картина (с пробами)
А. Коленный сустав и голень:
Классификация: Разрывы связок (I-III степень), повреждения менисков (по Stoller), переломы плато
(по Schatzker).
Клиника: Боль, отек, гемартроз (скопление крови в суставе), ощущение "подкашивания".
Пробы:
o "Передний выдвижной ящик", тест Лахмана (для ПКС). o "Задний выдвижной ящик" (для ЗКС).
o Тест Мак-Мюррея, Эппли (для менисков).
oБаллотирование надколенника (при гемартрозе).
Б. Голеностопный сустав и стопа:
Классификация переломов лодыжек (по Weber/Danis-Weber):
oТип A: Перелом малоберцовой кости ниже синдесмоза (стабильный).
oТип B: Перелом на уровне синдесмоза (часто с повреждением медиальных структур).
oТип C: Перелом выше синдесмоза (нестабильный, с разрывом синдесмоза).
Клиника: Боль, отек, деформация, невозможность опоры.
Пробы:
oТест ладонной тяги (сжатие голени на уровне средней трети) — боль в месте перелома малоберцовой кости.
o Тест наружной ротации — боль в области синдесмоза или медиальной лодыжки.
oТест сжатия пяточной кости — при переломе вызывает боль.
В. Позвоночник:
Классификация:
oПо механизму: Компрессионные, взрывные, флексион-дистракционные (Chance), переломовывихи.
oПо стабильности (по Denis): 3-х опорный столб. Повреждение ≥2 столбов = нестабильность.
oНеврологическая (по ASIA/ISCOS): Уровень и степень нарушения (A-E).
Клиника:
oЛокальная: Боль, деформация ("штыкообразная"), напряжение мышц.
oНеврологическая: Парезы, параличи, нарушения чувствительности, дисфункция тазовых органов (задержка или недержание мочи/кала).
Пробы: Оценка неврологического статуса (движение, чувствительность, рефлексы по сегментам), проверка симптома натяжения (Лассега).
5.Диагностика
А. Коленный сустав и голень:
1.Рентгенография в 2-х проекциях + специальные укладки (туннельная, для надколенника).
2.МРТ: "Золотой стандарт" для оценки мягкотканных структур (связки, мениски, хрящ).
3.КТ: Для детальной оценки сложных внутрисуставных переломов (плато).
4.Диагностическая артроскопия.
Б. Голеностопный сустав и стопа:
1.Рентгенография в 3-х проекциях: передне-задняя, боковая, с внутренней ротацией (для визуализации суставной щели).
2.КТ: Для оценки переломов пяточной, таранной костей, переломов пилона.
3.МРТ: Для диагностики повреждений связок, сухожилий, хряща (остеохондральные дефекты таранной кости).
В. Позвоночник:
1.Рентгенография в 2-х проекциях (при подозрении на нестабильность — функциональные снимки).
2.КТ: "Золотой стандарт" для оценки костной структуры, смещения отломков, степени сужения позвоночного канала.
3.МРТ: "Золотой стандарт" для оценки спинного мозга, связок, межпозвонковых дисков, выявления гематом.
4.Неврологический осмотр с определением уровня и степени повреждения по шкале ASIA.
6. Лечение А. Коленный сустав и голень:
Консервативное: Пункция сустава (при гемартрозе), иммобилизация (ортез, гипс), ЛФК. При изолированных разрывах связок I-II степени.
Хирургическое:
o Артроскопия: Шов/резекция мениска, пластика ПКС (ауто-/аллотрансплантатом).
oОстеосинтез: Внутри- и внесуставные переломы (плато, надколенника, диафиза голени) – пластины, винты, интрамедуллярные штифты.
oЭндопротезирование: При тяжелом посттравматическом артрозе.
Б. Голеностопный сустав и стопа:
Консервативное: При стабильных переломах типа А по Weber, изолированных разрывах связок. Гипсовая иммобилизация, функциональное лечение (ортез).
Хирургическое:
oОткрытая репозиция и остеосинтез (ORIF): При нестабильных переломах (B и C), переломах со смещением. Используются пластины, винты, компрессирующие винты.
o Восстановление синдесмоза (позиционный винт, стягивающая петля).
oОстеосинтез переломов пяточной и таранной костей. В. Позвоночник:
Первая помощь: Иммобилизация (воротник Шанца, вакумный матрас, щит), бережная транспортировка.
Консервативное: При стабильных компрессионных переломах без неврологического дефицита – иммобилизация корсетом, ЛФК.
Хирургическое:
oЭкстренные показания: Нарастающий неврологический дефицит, грубая компрессия спинного мозга, нестабильные переломовывихи.
oМетоды:
Декомпрессия (удаление отломков, гематом, давящих на спинной мозг).
Стабилизация: Передний/задний спондилодез с |
использованием |
титановых |
конструкций (пластины, транспедикулярные винты, кейджи). |
|
|
Вертебропластика/кифопластика (при некоторых компрессионных переломах).
Тема 6
Повреждения грудной клетки. Повреждения и заболевания сухожилий. Болезнь Нотта. Болезнь Дюпюнтрена.
1. Анатомия А. Грудная клетка:
Костный каркас: Грудина, 12 пар рёбер (истинные I-VII, ложные VIII-X, колеблющиеся XI-XII), грудные позвонки.
Соединения: Реберно-позвоночные суставы, грудино-реберные сочленения.
Мышечный аппарат: Межрёберные мышцы (наружные, внутренние, самые внутренние), диафрагма, вспомогательная дыхательная мускулатура.
Содержимое: Органы дыхания (легкие, трахея, бронхи), сердце и магистральные сосуды, пищевод.
Плевра: Два листка (висцеральный и париетальный), образующие плевральную полость с отрицательным давлением.
Б. Сухожилия:
Структура: Плотная оформленная волокнистая соединительная ткань, состоящая преимущественно из параллельных пучков коллагена I типа. Фибробласты расположены между пучками.
Функция: Передача силы мышечного сокращения на костный рычаг, обеспечивая движение и стабильность сустава.
Зоны кровоснабжения: Наличие относительно бессосудистых (аваскулярных) зон, что предрасполагает к медленному заживлению.
Синовиальные влагалища: Фиброзно-синовиальные футляры, окружающие сухожилия в области кисти и стопы, уменьшающие трение.
В. Анатомия кисти (для болезней Нотта и Дюпюитрена):
Кольцевидные связки (A1-A5): Расположены на уровне пястных костей и фаланг, удерживают сухожилия сгибателей.
Ладонный апоневроз: Плотная треугольная соединительнотканная пластинка в ладони, состоящая из коллагена.
2. Механизмы А. Повреждения грудной клетки:
Прямая травма: Удар тупым предметом, сдавление, ранение холодным или огнестрельным оружием.
Непрямая травма: Резкое торможение тела (при ДТП) с инерционным движением органов — «травма на изгиб».
Взрывная волна (баротравма).
Резкое повышение внутригрудного давления (при кашле, чихании) — может привести к разрыву булл при эмфиземе.
Б. Повреждения сухожилий:
Острые:
o Открытые: Резаные, колотые, рубленые раны.
o Закрытые: Отрыв от места прикрепления, разрыв на протяжении (чаще в зоне гиповаскуляризации).
Хронические (тендинопатии):
o Микротравматизация: Повторяющиеся стереотипные нагрузки (спорт, профессия).
o Дегенеративные изменения: Возрастное снижение плотности коллагена, ухудшение трофики.
В. Болезнь Нотта (Стенозирующий лигаментит):
Хроническая перегрузка и микротравматизация сухожилий сгибателей и их влагалищ в области кольцевидной связки А1.
Постоянное трение → утолщение сухожилия и сужение просвета влагалища → затруднение скольжения.
Г. Болезнь Дюпюитрена (Ладонный фиброматоз):
Многофакторный процесс: Генетическая предрасположенность, курение, сахарный диабет, хроническая микротравма, алкоголизм.
Факторы приводят к пролиферации миофибробластов в ладонном апоневрозе.
3. Патогенез А. Повреждения грудной клетки:
Нарушение каркасности: → нестабильность грудной стенки (например, «реберный клапан» при окончатых переломах) → парадоксальное дыхание → гиповентиляция.
Повреждение плевры: → пневмоторакс (нарушение отрицательного давления) → коллапс легкого.
Повреждение паренхимы легкого: → гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема.
Повреждение сердца и сосудов: → тампонада сердца, массивное кровотечение, ушиб миокарда.
Б. Повреждения и заболевания сухожилий:
Острое воспаление: Не является ключевым звеном при хронических процессах.
Тендиноз (основа тендинопатии): Дегенеративный процесс: дезорганизация коллагеновых волокон, увеличение доли коллагена III типа, фибрилляция, ангиофибробластическая гиперплазия.
Нарушение скольжения: Формирование спаек, стеноза, узлов.
В. Болезнь Нотта:
Хроническое трение → асептическое воспаление → фибропластическая пролиферация → утолщение кольцевидной связки А1 и сухожилия → формирование узла («связка-пуговица») → защелкивание.
Г. Болезнь Дюпюитрена:
Активация миофибробластов → их избыточная пролиферация и сокращение → усиленный синтез коллагена III типа → формирование узлов и тяжей в ладонном апоневрозе → контрактура сгибателей пальцев.
4. Классификация и Клиническая картина (с пробами) А. Повреждения грудной клетки:
Классификация:
o По характеру: Ушибы, переломы (ребер, грудины), разрывы органов.
oПо осложнениям: Пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный), гемоторакс, тампонада сердца.
Клиника:
oБоль, усиливающаяся при дыхании, кашле.
o Ограничение дыхательной экскурсии.
o Крепитация отломков, подкожная эмфизема.
oСимптом осевой нагрузки — боль в месте перелома при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении.
oПарадоксальное дыхание (при флотирующих ребрах) — сегмент грудной стенки втягивается на вдохе и выбухает на выдохе.
o При гемотораксе/пневмотораксе: одышка, цианоз, притупление перкуторного звука (гемоторакс), коробочный звук (пневмоторакс).
Б. Повреждения сухожилий:
Классификация: Частичные/полные разрывы; тендиниты, тендинозы.
Клиника острого разрыва:
o Резкая боль, щелчок в момент травмы.
o Нарушение функции (например, отсутствие активного сгибания пальца).
oСимптом Томпсона (для ахиллова сухожилия): при сжатии икроножной мышцы лежа на животе отсутствует подошвенное сгибание стопы.
Клиника тендинопатии: Боль при движении, локальная болезненность при пальпации, иногда крепитация.
В. Болезнь Нотта (Стенозирующий лигаментит):
Стадии:
1.Боль и щелчки при движении пальцем.
2.«Защелкивание»: необходимость помощи другой рукой для разгибания.
3.Стойкая сгибательная контрактура (палец в положении сгибания).
Пробы: Пальпация утолщения в области основания пальца, болезненность, характерное защелкивание.
Г. Болезнь Дюпюитрена:
Стадии (по Tubiana):
o0: Наличие только узлов.
oI: Контрактура до 45°.
oII: Контрактура 45-90°.
oIII: Контрактура 90-135°.
oIV: Контрактура >135°.
Клиника:
oПальпация безболезненных узлов и тяжей в ладонном апоневрозе.
o Сгибательная контрактура IV-V (чаще), а затем и других пальцев.
o«Столовый тест» (Table Top Test): Невозможность полностью положить ладонь на ровную поверхность.
5.Диагностика
А. Повреждения грудной клетки:
1.Рентгенография органов грудной клетки (обзорная): Для выявления переломов, пневмо- и гемоторакса.
2.КТ грудной клетки: «Золотой стандарт» при политравме. Позволяет детализировать повреждения костей, паренхимы легких, сосудов.
3.УЗИ (FAST-протокол): Для быстрого выявления жидкости (крови) в плевральной полости и полости перикарда.
4.ЭКГ, ЭхоКГ: При подозрении на ушиб миокарда.
Б. Повреждения сухожилий:
1.Клинический осмотр с оценкой функции.
2.УЗИ: Позволяет визуализировать целостность сухожилия, наличие жидкости, признаки дегенерации, оценить движение в режиме реального времени.
3.МРТ: Наиболее точный метод для оценки структуры сухожилия, окружающих мягких тканей и
степени повреждения.
В. Болезнь Нотта и Дюпюитрена:
1.Клинический осмотр и сбор анамнеза являются основными методами.
2.УЗИ: Подтверждает утолщение связки А1 и сухожилия при болезни Нотта, визуализирует узлы и тяжи при болезни Дюпюитрена.
6. Лечение А. Повреждения грудной клетки:
Неотложная помощь:
o Обезболивание (НПВС, регионарные блокады) для улучшения вентиляции.
oДренирование плевральной полости (торакостомия) при пневмо- и гемотораксе.
oИВЛ при дыхательной недостаточности.
Хирургическое лечение (торакотомия):
oПри продолжающемся внутриплевральном кровотечении.
o При разрывах трахеи, крупных бронхов, диафрагмы.
oСтабилизация флотирующего сегмента грудной стенки (остеосинтез ребер).
Б. Повреждения сухожилий:
Острые разрывы:
oПервичный сухожильный шов (в течение 10-14 дней).
oИммобилизация с последующей постепенной реабилитацией.
Тендинопатии:
oКонсервативное: Покой, ЛФК (эксцентрические упражнения), физиотерапия, ударно-волновая терапия, локальное введение глюкокортикоидов.
oХирургическое: Тенолиз, иссечение дегенеративно-измененных тканей при неэффективности консервативного лечения.
В. Болезнь Нотта:
Консервативное: ЛФК, теплые ванночки, ношение шины, инъекции глюкокортикоидов в область кольцевидной связки (эффективно на 1-2 стадиях).
Хирургическое (при неэффективности):
o Закрытая лигаментотомия: Чрескожное рассечение связки А1 иглой.
oОткрытая лигаментотомия: Открытое рассечение связки А1 через мини-разрез.
Г. Болезнь Дюпюитрена:
Консервативное: Физиотерапия, лечебные блокады, лучевая терапия (на ранних стадиях), инъекции коллагеназы Clostridium histolyticum (фермент, разрушающий тяжи).
Хирургическое (при прогрессирующей контрактуре >30°):
oИгольчатая апоневротомия (NA): Чрескожное рассечение тяжей иглой.
oЧастичная или тотальная апоневрэктомия: Радикальное иссечение ладонного апоневроза. Является золотым стандартом при выраженных формах, но связано с риском рецидива и осложнений.
Тема 7
Травматологические и патологические вывихи. Политравма. Множественные и сочетанный повреждения.
1. Анатомия (Ключевые аспекты) А. Сустав (как общая структура):
Суставные поверхности: Покрыты гиалиновым хрящом.
Суставная капсула: Фиброзная оболочка, обеспечивающая стабильность.
Связочный аппарат: Внутри- и внекапсульные связки, основные стабилизаторы сустава.
Мышцы и их сухожилия: Динамические стабилизаторы.
Иннервация и кровоснабжение: Ветви проходящих рядом сосудисто-нервных пучков.
Б. Организм как система (для политравмы):
Опорно-двигательная система: Кости, мышцы – источник кровотечения, жировой эмболии.
Центральная нервная система: Головной и спинной мозг – контроль жизненных функций.
Кардиореспираторная система: Сердце, легкие, магистральные сосуды – обеспечение оксигенации.
Органы живота и малого таза: Печень, селезенка, почки, мочевой пузырь – паренхиматозные и полые органы.
2. Механизмы А. Травматологические вывихи:
Непрямая травма: Наиболее частый механизм. Сила прикладывается на расстоянии от сустава, вызывая переразгибание, ротацию, чрезмерное отведение/приведение.
o Пример: Падение на вытянутую руку → вывих плеча.
Прямая травма: Удар в область сустава.
oПример: Удар по колену сзади → вывих голени.
Резкое мышечное сокращение: Встречается редко (например, вывих надколенника при внезапном разгибании в коленном суставе).
Б. Патологические вывихи:
Деструкция суставных поверхностей: Воспалительные (гнойный артрит), дегенеративные (тяжелый артроз), неопластические (опухоль) процессы.
Неврологическая патология: Параличи, миопатии, приводящие к резкому нарушению мышечного баланса и тяги (например, вывих бедра при детском церебральном параличе).
Врожденная неполноценность: Дисплазия суставов (чаще всего тазобедренного – врожденный вывих бедра).
В. Политравма, множественные и сочетанные повреждения:
Высокоэнергетическая травма:
o ДТП (столкновение, наезд на пешехода). o Падение с высоты.
oПрямое воздействие тяжелых предметов, взрывная волна.
Механизм «вторичного удара»: Повреждение внутренних органов при их смещении относительно точек фиксации в момент удара.
3.Патогенез
А. Травматологический вывих:
1.Разрыв капсулы сустава и связок → потеря пассивной стабильности.
2.Выход суставной головки за пределы нормальной анатомической позиции.
3.Повреждение внутрисуставных структур: Разрыв суставной губы, внутрисуставные переломы.
4.Компрессия/разрыв сосудов и нервов → риск ишемии и неврологического дефицита (например, повреждение подмышечного нерва при вывихе плеча).
5.Посттравматический остеоартроз вследствие повреждения хряща в момент вывиха.
Б. Патологический вывих:
Основное заболевание → разрушение стабилизирующих структур сустава (костной ткани, связок) →
потеря конгруэнтности → подвывих, а затем и вывих даже при незначительной нагрузке.
В. Политравма:
«Порочный круг» травматической болезни:
1.Массивная кровопотеря и болевая импульсация → травматический шок (гиповолемия,
гипоксия).
2.Гипоксия тканей → ацидоз → нарушение микроциркуляции и функции жизненно важных органов.