6 курс / Травматология / travma_tema_4_5_6_7

3.Выброс медиаторов воспаления (цитокинов) → развитие системной воспалительной реакции (SIRS).

4.Нарушение перфузии кишечника → транслокация бактерий → риск сепсиса.

5.Дисфункция и последующая недостаточность нескольких органов (полиорганная недостаточность – MODS) – основная причина поздней летальности.

4.Классификация и Клиническая картина (с пробами)

А. Травматологические вывихи:

Классификация:

o По времени: Свежие (< 3 суток), несвежие (до 3-4 недель), застарелые (> 4 недель). o По объему: Полные и неполные (подвывихи).

oПо наличию осложнений: Неосложненные и осложненные (с повреждением нервов, сосудов, внутрисуставными переломами – переломовывихи).

Клиника:

oРезкая, интенсивная боль.

o Вынужденное, порочное положение конечности.

o Деформация сустава, отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений.

oПружинящая фиксация – ключевой симптом: при попытке пассивного движения ощущается пружинящее сопротивление.

Пробы: Оценка пульса на периферических артериях, чувствительности и движений в дистальных отделах для исключения сосудисто-нервных осложнений.

Б. Патологические вывихи:

Клиника:

o Симптомы основного заболевания (боль, воспаление, неврологический дефицит). o Деформация сустава развивается постепенно.

o Функция нарушена, но болевой синдром может быть менее выражен.

oЧасто отсутствует характерный травматический анамнез.

В. Политравма, множественные и сочетанные повреждения:

Классификация:

oПолитравма: Сочетание двух и более повреждений, каждое из которых может привести к летальному исходу.

oМножественная травма: Два и более повреждений в одной анатомической области (например, перелом бедра и голени на одной ноге).

oСочетанная травма: Повреждение двух и более разных анатомических областей (например, ЧМТ + перелом таза + разрыв селезенки).

Клиника:

oОбщие признаки шока: Бледность, тахикардия, гипотония, нарушение сознания (от возбуждения до сопора).

oСимптомы повреждения отдельных систем:

ЧМТ: Потеря сознания, анизокория, неврологический дефицит.

Повреждение грудной клетки: Одышка, парадоксальное дыхание, признаки гемоили пневмоторакса.

Повреждение живота: Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

Повреждение опорно-двигательной системы: Деформации, крепитация,

патологическая подвижность.

Оценочные шкалы:

oШкала комы Глазго (GCS) – для оценки тяжести ЧМТ.

oИндекс тяжести повреждения (Injury Severity Score - ISS) – для интегральной оценки тяжести политравмы (ISS > 15 – тяжелая политравма).

5.Диагностика

А. Травматологический вывих:

1.Клиническое обследование: Осмотр, пальпация, оценка неврологического и сосудистого статуса.

2.Рентгенография в 2-х проекциях: Обязательный метод до и после вправления. Позволяет подтвердить вывих, исключить переломовывих, оценить успех репозиции.

3.КТ: Для детальной оценки внутрисуставных переломов, при застарелых вывихах.

4.МРТ: Для оценки повреждения мягкотканных структур (суставная губа, связки, хрящ) после вправления.

Б. Патологический вывих:

1.Рентгенография/КТ: Позволяет выявить деструкцию костной ткани, опухоль.

2.МРТ: Для оценки состояния костного мозга, мягких тканей.

3.Лабораторная диагностика и биопсия: Для верификации основного заболевания (онкология, инфекция).

В. Политравма:

Первичный осмотр по протоколу ATLS (ABCDE): o A (Airway) – проходимость дыхательных путей. o B (Breathing) – дыхание.

o C (Circulation) – кровообращение и остановка кровотечения. o D (Disability) – неврологический статус.

o E (Exposure/Environment) – полный осмотр и предупреждение гипотермии.

Лабораторные анализы: ОАК, коагулограмма, группа крови, электролиты, газы крови.

Визуализация («Сканирующий» протокол):

o Рентген: Грудная клетка, таз.

oУЗИ (FAST-протокол): Быстрый поиск свободной жидкости в брюшной полости, перикарде, плевральных полостях.

oКТ всего тела (пан-сканирование): «Золотой стандарт» для быстрой и полной оценки всех повреждений.

6.Лечение

А. Травматологический вывих:

1. Неотложное вправление: Чем раньше, тем лучше (снижает риск АНГБК, облегчает боль).

oЗакрытое вправление под адекватным обезболиванием/наркозом (без мышечной релаксации невозможно).

oОткрытое вправление: При невправимых, застарелых или осложненных переломовывихах.

2.Иммобилизация после вправления (гипсовая повязка, ортез) на 3-4 недели для заживления капсулы.

3.Реабилитация: Постепенное восстановление функции (ЛФК, физиотерапия) после снятия иммобилизации.

Б. Патологический вывих:

Лечение основного заболевания (антибиотики, химиотерапия, лучевая терапия).

Хирургическая коррекция: Эндопротезирование сустава, артродез. Часто требуется реконструктивная операция.

В. Политравма:

Интенсивная терапия в условиях реанимации.

Стратегия «Damage Control» (Контроль повреждений):

1.1-й этап (Спасение жизни): Быстрая хирургическая остановка кровотечения и контроль загрязнения (тампонада, временное шунтирование сосудов, резекция поврежденных органов).

2.2-й этап (Реанимация в ОРИТ): Коррекция коагулопатии, гипотермии, ацидоза («смертельная триада»), стабилизация гемодинамики, ИВЛ.

3.3-й этап (Определенное хирургическое лечение): После стабилизации состояния пациента выполняется окончательная реконструктивная операция (остеосинтез, пластика).

Скелетная стабилизация переломов: Предпочтение отдается малоинвазивным и быстрым методам (наружная фиксация) в рамках «Damage Control». Окончательный остеосинтез откладывается