9. Родовые травмы шейного отдела позвоночника. Механизмы. Клиника, диагностика, принципы ортопедической коррекции.

Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов.

Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:

• Тазовое предлежание;

• Несоответствие размера головки плода размерам таза матери;

• Неправильное вставление головки;

• Быстрые, стремительные или затяжные роды;

• Стимуляцию родовой деятельности;

• Недоношенность.

Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий, особенно – при неправильном выборе методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.

Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов:

- Способствующие продвижению;

- Препятствующие продвижению;

- Амортизирующие (связанные с вращательным движением плода).

По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:

• Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.

• Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.

• Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным родовспоможением. Провоцирует развитие вывихов, подвывихов и переломовывихов.

• Комбинированная. Возникает при сочетании перечисленных выше механизмов. Отличается разнообразием травматических повреждений, высокой частотой сложных травм с одновременным поражением нескольких структур шейного отдела.

Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С₁. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С₆, С₇ и Тh₁.

В течении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы:

• Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений.

• В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы.

• В третьей фазе превалируют явления астении.

• В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.

Клиническая картина:

Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе восстановления.

Важнейшее значение в диагностике имеет определение Кисс-синдрома, который включает кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища, сложности при кормлении и некоторые другие симптомы.

Три синдрома (базовые синдромы) в основном определяют наличие патологии в шейном отделе позвоночника у детей: деформация шеи, боль в шее, ограничение движений в шее.

Кривошея — наиболее частая деформация шеи, которая сопровождается наклоном головы в одну сторону и часто ротацией головы той или иной степени. Кривошея может быть на фоне болей, а также нарушения биполярности зрения и носить временный характер. Постоянная кривошея обусловлена структурными изменениями в мышечном или костном аппарате (рис. 64.1).

Кифоз и гиперлордоз в шейном отделе позвоночника встречаются реже и могут носить компенсаторный характер или быть обусловлены пороками развития. Короткая шея или ее практическое отсутствие является наиболее типичным симптомом синдрома Клиппеля–Фейля.

Синдром Клиппеля–Фейля — это нарушение сегментации (костное сращение) от одного до всех позвоночно-двигательных сегментов. Короткая шея клинически при этом встречается далеко не у всех пациентов. Костные формы кривошеи наиболее часто вызывают полупозвонки или одностороннее нарушение сегментации.

Боль в шее. До 30% подростков жалуются на хронические боли или дискомфорт в шейном отделе позвоночника хронического характера. Данный симптом легко снимается разгрузкой и ЛФК. Боль в шее может представлять «красный флаг» в следующих случаях:

• Постоянная или нарастающая боль вне зависимости от нагрузки;

• Ночные боли;

• Боли, сопровождающиеся неврологическими расстройствами.

Ограничение движений. В связи с высокой мобильностью шейного отдела позвоночника и хорошей компенсацией ниже- или вышележащих блокированных позвонков дети редко жалуются на ограничение движений в шее. Ограничение можно выявить при клиническом осмотре при фиксации плеч исследуемого.

Диагностика:

Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:

• Рентгенография шейного отдела. Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.

• КТ позвоночника. Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.

• МРТ позвоночника. Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.

• Нейрофизиологические методы. Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.

Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:

• Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.

• Охранительный режим. Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.

• Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.

• Нейротропные средства. Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики – витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.

• Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез, диадинамические токи, тепловые процедуры, электростимуляцию. В периоде восстановления рекомендованы иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.

Принципы ортопедической коррекции: