7. Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение. Возможные осложнения, их профилактика и коррекция.
Кефалогематому (кровоизлияние в поднадкостничное пространство) встречают в 0,1–1,8% случаев. Кефалогематома может возникнуть при спонтанных родах либо вследствие применения инструментальных пособий, например при неправильной технике вакуум-экстракции плода.
Клиническая картина и диагностика:
При осмотре головы ребенка чаще в области одной из теменных костей обнаруживают тестоватой консистенции зыблющуюся припухлость, не выходящую за пределы одной кости свода черепа. Кожа над ней не изменена. При ощупывании опухоли определяется флюктуация, а у основания — окружающий ее плотный вал. Субпериостальные гематомы могут быть как единичными, так и множественными, различного размера.
Излившаяся под надкостницу кровь, как правило, рассасывается в сроки до 2–3 нед после рождения. В части случаев большие кефалогематомы инкапсулируются, организуются и обызвествляются.
Подлежащая внутренняя пластинка кости под давлением организовавшейся гематомы истончается. В редких случаях кефалогематома инфицируется. Появляются симптомы инфекционного токсикоза: вялость, беспокойство, повышение температуры тела, местно возникают покраснение кожи, болезненность при пальпации, повышение температуры тела и увеличение размеров образования.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между кефалогематомой и субапоневротической гематомой при переломе костей свода черепа, а также родовой опухолью. Кефалогематома отличается от родовой опухоли и субапоневротического кровоизлияния тем, что она ограничена пределами одной кости и, располагаясь поднадкостнично, не распространяется за пределы черепных швов. Субапоневротическая гематома, как правило, бывает значительных размеров, ее край приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома. Показаны краниография и тщательное исследование неврологического статуса.
Лечение: Небольшие кефалогематомы лечения не требуют. При обширных кефалогематомах в сроки от 10 до 21 дня жизни показано удаление крови и сгустков. С этой целью выполняют пункцию кефалогематомы толстой иглой под местной анестезией с последующим наложением асептической давящей повязки. Пункция кефалогематомы в первые 5 дней нежелательна из-за опасности повторного кровотечения в поднадкостничное пространство и развития анемии. Нагноившуюся кефалогематому вскрывают и далее соблюдают общие правила ведения гнойных ран.
Осложнения возникают редко. При нагноении гематомы показан разрез для удаления инфицированной крови. Отложение извести на месте рассасывающейся кефалогематомы, которое выявляется при рентгенологическом исследовании, не требует специального лечения. Может быть анемия.
Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение не требуется.
8. Врожденная мышечная кривошея. Клиника, диагностика, методы лечения.
Эпидемиология:
Врожденную мышечную кривошею встречают в 12% наблюдений по отношению к другим видам врожденной ортопедической патологии. Исключительно редки случаи так называемой двусторонней врожденной мышечной кривошеи в результате укорочения обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Этиология:
Деформация при врожденной мышечной кривошее в основном обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сопровождается иногда первичным или вторичным изменением трапециевидной мышцы, фасций шеи.
Причины кривошеи:
•
Неправильное вынужденное положение
головы плода при одностороннем чрезмерном
давлении на него в полости матки,
формирующем длительное сближение точек
прикрепления грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;
• Укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы с фиброзным перерождением;
• Внутриутробное воспаление грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит;
• Разрыв при тяжелых родах грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней части, в области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину;
• Порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• Чрезмерное растяжение или микротравма молодой, незрелой мышечной ткани в родах с последующей организацией соединительной ткани.
Наибольшее количество сторонников нашла концепция врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Снижение эластичности способствует травматизации мышцы в момент родов, особенно при ягодичном предлежании плода. Следует отметить, что мышечную кривошею встречают у новорожденных даже после кесарева сечения.
Клиническая картина и диагностика:
У детей первых 8–12 дней жизни признаки врожденной мышечной кривошеи едва уловимы и проявляются у незначительной части больных. Однако настороженность не должна быть утрачена, особенно в отношении детей, родившихся в ягодичном предлежании.
Начальный
симптом заболевания проявляется к концу
2-й или началу 3-й недели жизни утолщением
булавовидной формы в средней или нижней
трети грудино-ключично-сосцевидной
мышцы,
что бывает следствием ее интранатального
повреждения с кровоизлиянием и отеком.
Это утолщение плотной консистенции,
легко смещается вместе с мышцей, без
признаков воспаления. Четко контурируемое
утолщение мышцы максимально увеличивается
к 5–6-й неделе (поперечно — до 2,0–2,5 см),
а в последующем постепенно уменьшается
и исчезает к 4–8-му месяцу жизни ребенка.
В области исчезнувшего утолщения
остается уплотнение мышцы, снижается
ее эластичность подобно сухожильному
тяжу, возникает отставание в росте по
сравнению с одноименной мышцей
противоположной стороны.
Фиксированное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы формирует наклон головы в пораженную сторону и одновременно ее поворот в противоположную, то есть вынужденное неправильное положение головы и шеи, или кривошею (рис. 69.1). Преобладание наклона головы указывает на преимущественное поражение ключичной ножки, преобладание поворота — на патологию грудинной ножки.
У детей в возрасте до 1 года деформация выражена незначительно.
Недиагностированная своевременно кривошея, оставленная без лечения, прогрессирует, особенно в период быстрого роста ребенка — после 3–6 лет. Наряду с увеличением фиксированного наклона и поворота головы, ограничения подвижности шеи, появляются вторичные компенсаторные приспособительные изменения, зависящие от выраженности поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Заметно проявляются асимметрия и гемигипоплазия лицевого скелета. Размер лица пораженной стороны уменьшается вертикально и увеличивается горизонтально. В результате глазная щель сужается и располагается несколько ниже, контур щеки сглаживается, приподнимается угол рта. Нос, рот и подбородок располагаются на кривой, вогнутой с больной стороны. Стремление к вертикальному положению головы компенсируется высоким стоянием надплечья и лопатки, сколиозом в шейном и грудном отделах, а у детей старшего возраста — S-образным сколиозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
При двусторонней врожденной мышечной кривошее равнозначное укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц проявляется наклоном-выдвижением головы вперед с выраженным шейным лордозом, ограничением объема движений головы, особенно в сагиттальной плоскости, высоким стоянием ключиц. Разную степень поражения мышц нередко диагностируют как одностороннюю врожденную кривошею.
Дифференциальная диагностика:
Кажущаяся внешняя идентичность развивающихся вторичных изменений при врожденной мышечной кривошее требует дифференциальной диагностики с другими врожденными (такими как синдром Клиппеля–Фейля, врожденные добавочные клиновидные шейные полупозвонки, добавочные шейные ребра, крыловидная шея) и приобретенными (такими как болезнь Гризеля, спастическая кривошея вследствие перенесенного энцефалита, родовая ЧМТ) формами кривошеи.
Лечение:
Консервативное лечение:
Консервативное лечение следует начать с двухнедельного возраста ребенка, то есть с момента проявления симптомов заболевания. Выполняют упражнения корригирующей гимнастики продолжительностью до 5мин 3–4 раза в день: обеими руками берут голову ребенка, лежащего на спине, и без применения силы нежно наклоняют ее в здоровую сторону с одновременным поворотом в больную. Упражнения завершают на здоровой половине шеи массажем мышц, а на пораженной — лишь слегка давящим поглаживанием ладонной поверхностью ногтевых фаланг I–III пальцев на уровне уплотнения. При укладывании ребенка в постель здоровая сторона шеи должна быть обращена к стене; в результате, следя за происходящим в комнате, ребенок непроизвольно растягивает пораженную грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Параллельно с этим проводят курсы массажа и рассасывающей физиотерапии — электрофорез (с калия йодидом) по 12–15 процедур. После проведения 2–3 подобных курсов в подавляющем большинстве случаев удается достичь положительного результата, однако необходимо предупредить родителей о возможности рецидива, так как на пораженной стороне будет продолжаться отставание мышцы в росте. Исходя из вышеизложенного, родителям рекомендуют в случае получения эффекта проводить на первом году жизни ребенка четыре курса физиотерапии с массажем и 2–3 курса — на втором году.
Только у незначительной части детей при тяжелой степени недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы своевременно начатое и тщательно проводимое консервативное лечение не приводит к полному излечению.
Хирургическое лечение:
В
случае отсутствия положительной динамики
рекомендуют оперативное лечение с
11–12-месячного возраста. В зависимости
от выраженности изменений
грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
окружающих тканей, деформации, возраста
в основном применяют два метода
оперативного вмешательства: миотомию
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с
частичным ее иссечением и рассечением
фасции шеи или пластическое удлинение
этой мышцы.
Хирургические пособия:
- Миотомия по Микуличу;
- Пластическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Осложнения:
Благоприятные результаты консервативного и оперативного лечения не исключают необходимости диспансерного наблюдения, в том числе в пубертатный период.
При отсутствии лечения врожденной мышечной кривошеи формируется тяжелая непоправимая деформация: голова с поворотом стойко наклонена к надплечью, касается его щекой, резко выражены асимметрия лица и сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника.