Повреждения мочевого пузыря:

Эпидемиология, этиология:

Повреждения мочевого пузыря после тупой или проникающей травмы встречают менее чем в 2% случаев повреждений брюшной полости, требующих оперативного лечения. Такая низкая частота повреждений связана с расположением мочевого пузыря в пределах таза. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими тяжелыми повреждениями, смертность при этом составляет 12–22%. Разрыв мочевого пузыря сочетается с повреждением мочеиспускательного канала в 10–29% случаев. Характерны разрывы наполненного мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря в детском и подростковом возрасте встречают также при проктологических и гинекологических операциях.

Тупая травма. Тупые травмы мочевого пузыря в четырех из пяти случаев связаны с переломом костей таза. Ударное воздействие на область таза и натяжение связок мочевого пузыря — основные причины разрывов. Большинство повреждений мочевого пузыря связано с переломами лобковых костей.

Дифференцируют интраперитонеальные разрывы, требующие ревизии, и экстраперитонеальные — их в некоторых случаях лечат консервативно.

Проникающие ранения. Проникающие ранения мочевого пузыря встречают в детском возрасте значительно реже. Как и при тупых повреждениях, проникающие ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями брюшной полости. Пациенты часто поступают в медицинские учреждения в состоянии шока. Смертность составляет более 10% и обычно связана с повреждением кровеносных сосудов тазовой области.

Ятрогенная травма. Повреждения мочевого пузыря могут возникнуть при хирургических манипуляциях. Например, во время лапароскопии повреждения мочевого пузыря встречают в 1% случаев. В детском возрасте риск повреждения мочевого пузыря существует при повторной проктопластике, ревизии периаппендикулярного инфильтрата, операциях по поводу скользящей паховой грыжи, аплазии влагалища, СКН. Наименее опасны пункционные лапароскопические повреждения, хорошо заживающие при катетеризации мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика: У всех больных после проникающей травмы брюшной полости с любой степенью гематурии необходимо исключить повреждение почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. После тупой травмы пациенты жалуются на боль внизу живота. Однако эти боли трудно дифференцировать от боли, связанной с переломом костей таза. Внешне область повреждения бывает отечной, припухшей, с экхимозами и осаднениями, что позволяет заподозрить повреждение мочевого пузыря. Пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря выполняют цистографию или оперативную ревизию. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана пациентам с повреждениями мочеиспускательного канала.

Один из возможных признаков повреждения мочевого пузыря — отсутствие мочи при катетеризации. Затруднения при катетеризации нередко бывают проявлением повреждения уретры. При поздней диагностике обычно отмечают лихорадку, симптомы раздражения брюшины, повышение содержания мочевины в анализе крови, отсутствие микции.

Отсроченным симптомом лапароскопического повреждения может быть выделение воздуха из уретры в конце мочеиспускания.

Анализ мочи. У 95–100% пациентов с тупой травмой мочевого пузыря выявляют макрогематурию, в остальных случаях (чаще при ушибах мочевого пузыря) — микрогематурию.

Цистография. Ретроградная цистография позволяет выявить разрывы мочевого пузыря практически во всех случаях. Чаще всего достаточно снимков в стандартной позиции, хотя в редких случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия. Цистографию при наличии аппаратуры можно совместить с КТ, которая показана пациентам с переломами костей таза.

Лечение:

Контузии (ушибы): встречают в 30–60% случаев повреждений мочевого пузыря. Диагноз ставят больным гематурией при отсутствии повреждений других органов мочевыделительной системы и неизмененных цистограммах. При этих повреждениях нет необходимости в специальном лечении.

Экстраперитонеальный разрыв: встречают в 25–72% случаев разрывов мочевого пузыря. По мнению некоторых авторов, необходимы катетеризация и наблюдение. Показаниями к ревизии считают внедрение костного фрагмента в стенку мочевого пузыря, открытый перелом костей таза, перфорацию прямой кишки.

Внутрибрюшинные разрывы: встречают приблизительно у 1/4 больных. При консервативном ведении они ведут к образованию мочевых затеков в брюшную полость и развитию перитонита. Именно поэтому все внутрибрюшинные разрывы — показание к оперативному лечению с двухслойным швом мочевого пузыря и оставлением страхового дренажа в околопузырном пространстве.