Повреждения почек:

Из всех повреждений мочеполовой системы наиболее часто встречают травму почки.

Этиология, механизм травмы:

В детском возрасте преобладает тупая травма почек, но изредка встречают огнестрельные раны и повреждения острыми предметами. Тупая травма почки нередко возникает в результате транспортных происшествий, падения с высоты или при нападениях. У детей чаще, чем у взрослых, при тупой травме живота возникает повреждение почек. От механизма повреждения (травма тупая или проникающая, закрытая или открытая) зависит тактика ведения больных.

Диагностика:

Обследование при повреждениях почек направлено на выяснение характера и выраженности повреждений. Полученные результаты инструментальных и лабораторных исследований, дополняемые данными анамнеза и осмотра, позволяют своевременно определить тактику лечения. Основные методы — определение степени гематурии, ультразвуковое и дуплексное сканирование, экскреторная урография, артериография, контрастная КТ, спиральная томография.

Осмотр и физикальное обследование: При подозрении на травму почки необходим полный осмотр больного, так как нередко отмечают сочетанные повреждения других органов и систем. В случае множественной травмы необходима интенсивная терапия. При травме шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация до тех пор, пока повреждение позвоночника не будет исключено рентгенологически. Необходимо осмотреть области живота, грудной клетки и спины. Переломы нижних ребер нередко сопровождаются повреждением почки.

Огнестрельные раны весьма специфичны. Часто крошечные входные отверстия ранящих снарядов скрывают множественные повреждения внутренних органов. Выходные отверстия могут быть больше, чем входные, а мягкие ткани и кости нередко меняют траекторию пули. Именно поэтому при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости рекомендуют помещать металлические метки в области входного и выходного отверстий.

Лабораторные и инструментальные исследования: Гематурия — наиболее достоверный показатель повреждения почки. Различают микрогематурию (более пяти клеток крови в поле зрения) и макрогематурию (видимая примесь крови в моче). Микрогематурия может быть обнаружена с помощью тест-полоски или при общем анализе мочи. Большинство авторов считают пять эритроцитов в поле зрения и более существенным уровнем гематурии, часто сопутствующим повреждению почек.

УЗИ используют для срочной диагностики повреждений почки

Экскреторную урографию применяют в большинстве лечебных учреждений как основной метод исследования повреждений мочевой системы.

Наиболее информативный метод исследования при повреждениях почек — контрастная КТ.

Артериографию широко применяют для диагностики повреждений артерий, заподозренных при контрастной КТ, или для устранения повреждения путем эмболизации артерии.

Лечение:

Серьезные повреждения почек, требующие экстренных вмешательств, встречаются достаточно редко, с частотой около 1:20. Пациенты с устойчивой гемодинамикой, обследованные с помощью контрастной КТ, могут избежать ревизии почки в большинстве наблюдений. Оперативное лечение применяют при тяжелых повреждениях.

Консервативное лечение: Пациентов с гематурией и стабильной гемодинамикой госпитализируют для динамического наблюдения. Им показаны строгий постельный режим и контроль за лабораторными, клиническими и гемодинамическими показателями. Когда исчезает макрогематурия, больного активизируют; при повторной гематурии восстанавливают постельный режим. Мочевой затек без повреждения или разрыва чашечек в части случаев можно вести консервативно, так как его спонтанное излечение наступает более чем у 80% пациентов при адекватном дренировании собирательной системы почки. Обычно собирательную систему почки дренируют стентом, устанавливаемым эндоскопически.

Хирургическое лечение: (ревизия почки, ушивание её разрывов, восстановление сосудов почки)

Показания к ревизии почки после травмы могут быть абсолютными и относительными:

• Абсолютные показания к оперативному лечению включают признаки продолжающегося кровотечения, снижение АД, обнаружение растущей и пульсирующей околопочечной гематомы.

• Относительными показаниями к ревизии считают мочевой затек, наличие нежизнеспособного участка почки менее 20%, неполную организацию гематомы. Сочетание относительных показаний диктует необходимость ревизии почки.

Осложнения:

Ранними осложнениями, которые возникают в течение 1 мес после травмы, являются урогематома, продолжительная гематурия, мочевые свищи, паранефрит и артериальная гипертония. Урогематома является наиболее частым осложнением после травмы почки.

Поздние осложнения после травмы почек: гидронефроз, артериовенозная фистула, пиелонефрит, образование камней и отдаленная артериальная гипертензия.