Травма яичка и мошонки:

Эпидемиология: Травматические повреждения занимают третье место среди острых заболеваний мошонки и ее органов. Известны такие виды травм, как ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление, а также ятрогенные повреждения органов мошонки. Травматические повреждения мошонки и ее органов встречают преимущественно в возрасте 12–15 лет.

Этиология, патогенез:

Закрытые повреждения мошонки и ее органов. У детей подобные повреждения происходят при ушибах, ущемлении мошонки, родах в тазовом предлежании плода. Обильное кровоснабжение, рыхлость подкожно-жировой клетчатки способствуют появлению гематом, которые возникают и распространяются вдоль мясистой оболочки с переходом на области, расположенные рядом с мошонкой.

Под ушибом следует понимать повреждение, сопровождающееся рядом патологических изменений в яичке, выраженность которых зависит от степени травмы.

• При легком воздействии в яичке и его оболочках возникает лишь отек, обусловленный функциональными нарушениями крово- и лимфообращения.

• При травме средней тяжести наряду с отеком происходит локальное повреждение паренхимы в сочетании с подкапсульной или внутрипаренхиматозной гематомой. Во всех случаях белочная оболочка не повреждена. После исчезновения спазма лимфатических сосудов отек быстро исчезает, а гематома организуется и рассасывается. Участок поврежденной паренхимы регенерирует.

• Разрыв яичка относят к тяжелому повреждению. Этот вид травмы сопровождается нарушением целостности белочной оболочки и пролабированием части паренхимы. Чаще он происходит ближе к головке придатка, в области верхнего полюса и в средней трети.

• Крайней степенью тяжести считают размозжение яичка или отрыв его от семенного канатика.

Патогенез посттравматических изменений. Разрыв яичка вызывает крово- и лимфоистечение в полость влагалищного отростка. Повреждение лимфооттока через белочную оболочку приводит к функциональной перегрузке внутриорганного лимфооттока и ее блоку. В яичке и его оболочках нарастает отек. В свою очередь, отек паренхимы усиливает выпячивание ее через дефект белочной оболочки. Половые клетки, лишенные нормального питания, подвергаются дистрофическим изменениям. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев с кровоизлияниями в строму. Дальнейшее прогрессирование процесса ведет к атрофии яичка.

Вывих яичка. Иногда во время травмы может произойти смещение одного или обоих яичек под кожу живота, в паховый канал, промежность или бедро, что называют вывихом яичка. Смещение яичка происходит под воздействием двух факторов — травмы мошонки и резкого сокращения мышцы, поднимающей яичко (кремастера). Как правило, яичко в мошонку самостоятельно не низводится, что можно объяснить отеком его и окружающих тканей. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом.

Ущемление семенного канатика и яичка. Острое нарушение кровообращения в яичке, происходящее при сдавлении его и семенного канатика, называют ущемлением яичка. Среди наиболее частых причин отмечают ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. Сдавление сосудистой ножки приводит к развитию инфаркта яичка, а также отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток происходит быстрее, чем у детей старшего возраста.

Перечисленные патологические механизмы, приходящие в действие при повреждении органов мошонки, не ограничиваются нарушением крово- и лимфообращения. Травма яичка может привести к нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера и развитию аутоиммунной агрессии.

Роль иммунологического барьера в яичке выполняют клетки Сертоли, собственная оболочка извитых канальцев, белковая оболочка яичка, эндотелий кровеносных сосудов. При их повреждении происходит контакт иммунологических компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка. Запускается аутоиммунный процесс, направленный на уничтожение сперматогенного эпителия. В связи с этим в травмированном яичке происходит распространение деструктивного процесса за пределы очага повреждения с последующей атрофией яичка.

Клиническая картина и диагностика:

Закрытые повреждения мягких тканей мошонки характеризуются болью, причем яичко и придаток не изменены. Подкожные повреждения мошонки, как правило, легкие.

В некоторых случаях кровотечение в мягкие ткани бывает значительным (гематома мошонки). Если кровотечение прогрессирует, размеры гематомы увеличиваются. Имбибиция тканей кровью может распространяться на паховую область и низ живота.

При ушибе яичка отмечают небольшой отек и гиперемию мошонки, иногда кровоподтеки. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Общей реакции организма не отмечают. Все симптомы к концу 1-й или началу 2-й недели, как правило, исчезают.

При разрыве яичка и придатка возникает резкая боль, что нередко может сопровождаться обмороком и даже шоком.

Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Органы мошонки резко увеличиваются в размерах. Это связано как с отеком тканей, так и с тем, что в серозной полости яичка скапливается кровь (гематоцеле). При значительном кровотечении гематоцеле становится напряженным. Гематоцеле представляет собой опухоль яйцевидной формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами, резко болезненную. Если гематоцеле не напряжено, удается выявить флюктуацию. При прогрессировании заболевания может присоединиться нагноение. При этом к местным добавляются общие симптомы: гипертермия, слабость, озноб, уменьшение двигательной активности.

При пункции гематоцеле получают кровь. Большей частью она не свертывается, остается жидкой и плохо рассасывается. Гематоцеле — кардинальный симптом травматического разрыва яичка.

Ущемление яичка встречают чаще у детей до 3 лет. Ишемия яичка возникает как осложнение при ущемленной паховой грыже и сопровождается соответствующей клинической картиной (см. «Ущемленная паховая грыжа»).

Лабораторные и инструментальные исследования:

В диагностике травматических повреждений яичка и органов мошонки существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику следует проводить в определенной последовательности: заворот яичка, острые поражения гидатид яичка, аллергический отек мошонки, острый неспецифический эпидидимит.

Лечение:

Консервативное лечение:

При закрытых повреждениях мягких тканей мошонки предпочтение отдают консервативной терапии. С этой целью больному накладывают суспензорий, холод на область мошонки в первые сутки. Через 3 сут, чтобы ускорить рассасывание кровоизлияний, назначают компрессы (полуспиртовые), грелку, мазевые повязки.

Если выявлено скопление крови в мягких тканях, гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану с оставлением дренажа.

При ушибе яичка показано также консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Выполняют прокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости ее можно повторить через день. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам.

Хирургическое лечение:

При разрыве яичка в остром периоде показана ревизия яичка с ушиванием места повреждения или удаление гонады в случае размозжения последней.

Осложнения:

Атрофия или гипотрофия яичка при значительных травматических повреждениях.