Заворот яичка:

Синонимы: Перекрут яичка, перекрут семенного канатика.

Заворот яичка — патологическое состояние, связанное с чрезмерной подвижностью яичка, одно из самых тяжелых заболеваний органов мошонки у детей.

Пациенты с заворотом яичка составляют 15–16% детей с синдромом отечной мошонки. Мнения по поводу частоты возникновения заворота яичка в различных возрастных группах разноречивы. Большинство авторов выделяют возраст 10–15 лет. Значительно реже перекрут яичка встречают у новорожденного и плода. Есть также различные опросники и шкалы для оценки наличия перекрута.

Этиология, патогенез:

Среди причин перекрута яичка различают предрасполагающие и вызывающие.

К предрасполагающим относят пороки развития яичка, обусловливающие его высокую активную и пассивную подвижность (крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлиненность направляющей связки яичка, инверсию яичка, разделение придатка и яичка), а также незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорцию его роста.

Другой порок развития — нарушение формирования фиксирующего аппарата яичка. Нарушение редукции брыжейки яичка приводит к тому, что яичко, опускаясь в мошонку, оказывается в ней интраперитонеально (рис. 52.1). На рисунке видно, что брыжейка яичка при этом сохранена. Длина ее зависит от того, на каком уровне висцеральная пластинка переходит в париетальную. Обычно эта граница проходит от начала до дистальной трети семенного канатика. Сочетание этого порока с удлиненностью (рис. 52.2) или отсутствием (рис. 52.3) связки, поддерживающей яичко (отмечаются при нарушении редукции этой связки), способствует повышенной подвижности яичка, свисающего в полость влагалищного отростка брюшины. Такое сочетание приводит к развитию и другого порока — инверсии яичка (рис. 52.4). Суть его заключается в отклонении яичка от правильного положения в мошонке. Для последних двух форм характерно отсутствие связки, поддерживающей яичко.

Недоразвитие верхней и нижней связок придатка яичка приводит к отделению яичка от придатка. Такая патология развивается при нарушении нормального процесса сближения этих структур в эмбриональном периоде. При сопутствующем пороке — отсутствии связки, поддерживающей яичко, оно может смещаться, что становится причиной его заворота.

Перечисленные пороки развития яичка, за исключением его инверсии и крипторхизма, называют скрытыми. Обнаружить их у ребенка чаще всего практически невозможно. В определенных условиях они становятся анатомическим фоном, на котором происходит заворот яичка.

Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, бывает внезапное сильное сокращение поднимающей его мышцы, волокна которой имеют спиральный или петлеобразный ход. Такое сокращение может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, реже во время сна и отдыха. Механизм перекрута мужской половой железы отличается разнообразием. У новорожденных и, как правило, детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками (экстравагинальная форма, рис. 52.5). Видно, что яичко по отношению к влагалищному отростку брюшины расположено мезоперитонеально, фиксация его не нарушена. В происхождении этой формы заболевания пороки развития яичка существенного значения не имеют. Вращению яичка и семенного канатика способствуют гипертонус мышцы, поддерживающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой и особенности строения пахового канала у детей этой возрастной группы. Известно, что семенной канатик в норме имеет косое направление и две точки опоры — у глубокого и поверхностного паховых колец, что обеспечивает относительную его стабильность. У детей до 3 лет паховый канал короткий, широкий, имеет почти прямое направление, поэтому стабильность нарушается. Таким образом, решающую роль в этиологии и патогенезе экстравагинальной формы перекрута яичка играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей.

Иной механизм перекрута яичка у детей при сочетанных пороках его развития. На рис. 52.6 видно, что вращение половой железы происходит внутри серозной полости яичка, поэтому данная форма вращения получила название интравагинальной.

Такой заворот обычно встречают у детей старше 3 лет, он преобладает в возрасте 10–16 лет. Патогенез интравагинального заворота яичка можно представить следующим образом. Яичко при сокращении мышцы, поднимающей его вместе с окружающими оболочками, подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и прочность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки у детей старшего возраста, не позволяют яичку совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого значительной подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем происходит расслабление мышечных волокон. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыжейка, выше сила сокращения кремастерной мышцы и больше масса яичка, тем более выражена степень заворота.

Помимо двух перечисленных форм, различают заворот яичка вместе с придатком и заворот яичка относительно придатка. На рис. 52.7 видно, что первый вариант происходит при экстра- и интравагинальной форме, второй — только при последнем и соответствующем пороке развития.

Патогенез клинических проявлений заворота яичка обусловлен особенностями крово- и лимфообращения яичка и его оболочек. Ротационное сдавление сосудистой ножки, происходящее при перекруте яичка, приводит к развитию в нем острого нарушения крово-, лимфообращения и тотального геморрагического инфаркта. Если в ближайшее время кровообращение не восстанавливается, в яичке развиваются необратимые патологические изменения. По мнению большинства хирургов, некроз яичка у детей происходит в среднем через 6–10 ч после начала заболевания. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев, а в межканальной строме — диффузные кровоизлияния.

Клиническая картина: При завороте яичка необходима срочная постановка диагноза. Промедление в несколько часов может оказаться роковым.

Клиническая картина зависит от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка:

Заворот яичка у новорожденных и детей раннего возраста. В ранние сроки (1-е сутки) заболевание характеризуется заметным нарушением общего состояния. У новорожденных и детей грудного возраста отмечают неадекватное беспокойство, отказ от еды. Возможна рефлекторная рвота. Иногда повышается температура тела, возникают тахикардия, недомогание, вялость. Местные изменения характеризуются отеком и небольшой рефлекторной гиперемией кожи мошонки на стороне поражения. Яичко плотное, резко болезненное, увеличено в объеме. При интравагинальной форме перекрута яичко подтянуто к поверхностному паховому кольцу, малоподвижно. При экстравагинальной форме подтянутость яичка менее выражена.

В позднем периоде (2-е сутки и более) клиническая картина заболевания связана с наступлением некроза яичка. На первый план выступают местные изменения в виде воспаления мошонки на стороне поражения. Яичко и придаток увеличены в размерах, менее болезненны, чем в начале заболевания. Если местные воспалительные изменения слабо выражены, то пораженное яичко просвечивает сквозь ткани мошонки как темное образование с четкими границами.

Заворот яичка при крипторхизме характерен для первых лет жизни. Клиническая картина заболевания сходна с признаками ущемленной грыжи. В начальном периоде болезни отмечают внезапное беспокойство, рефлекторную рвоту. В паховой области появляются припухлость и отек мягких тканей, при пальпации эта зона резко болезненна. Яичко определяют как плотную, резко болезненную опухоль с четкими контурами.

Клиническая картина перекрута интраабдоминально расположенного яичка бывает скудной. Чаще всего такой перекрут выявляют у новорожденных и детей раннего возраста. Характерны симптомы острого живота и отсутствие местных изменений в пахово-мошоночной области. Наличие перекрута яичка предполагают, ориентируясь на крипторхизм.

Заворот яичка у детей старшего возраста характеризуется ярко выраженной симптоматикой и зависит от сроков заболевания. В первые 6–12 ч у большинства пациентов отмечают нарушение общего состояния. Иногда начало заболевания сопровождается обмороком. У детей отмечают бледность кожного покрова, обильный холодный пот, тошноту. Боли носят интенсивный пульсирующий и мучительный характер. Температура тела нормальная или субфебрильная, пульс учащен. Характерна иррадиация болей. Часто место иррадиации больной расценивает как место возникновения болей. В таких случаях боли в области мошонки маловыражены, иногда дети старшего возраста их утаивают. Чаще всего боли иррадиируют в паховую или подвздошную область, реже в проекцию пупка или эпигастрий.

Диагностика:

Осмотр и физикальное обследование: Местные изменения при завороте яичка проявляются асимметрией мошонки. Часто обнаруживают парамедиальное втяжение кожи мошонки на стороне поражения. У корня мошонки возникает припухлость кожи вследствие перемещения яичка кверху. Кремастерный рефлекс плохо выражен или отсутствует. В некоторых случаях пораженное яичко просвечивает через кожу мошонки как образование темного цвета.

При пальпации выявляют необычное положение яичка: оно подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено, резко болезненно, напряжено. Приподнимание его усиливает боль. Семенной канатик утолщен, болезнен при пальпации. Подвижность яичка в мошонке резко ограничена по сравнению с противоположным здоровым яичком.

С наступлением некроза яичка (к концу первых суток) клиническая картина меняется. Выраженность болевого синдрома уменьшается, иррадиирующие боли ослабевают, общее состояние улучшается, и на первый план выступают местные изменения. Усиливаются отек и гиперемия мошонки, она асимметрична, болезненна. Иногда отек и гиперемия настолько выражены, что асимметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара. Создается впечатление, что в патологический процесс вовлечены оба яичка, так как пальпировать одно из них становится затруднительно. Обычно нарушается общее состояние (повышение температуры тела, озноб, недомогание, вялость). В этот период болезни часто ошибочно диагностируют орхит или орхоэпидидимит.

В диагностике решающее значение имеют анамнез и клиническое обследование. Возможности диагностики существенно расширяются при использовании специальных методов.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Трансиллюминационное исследование органов мошонки — вспомогательный метод диагностики заворота яичка. Во время исследования перекрученное яичко не просвечивается, в то время как нормальное яичко в потоке проходящего света имеет красную окраску.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить следующие критерии перекрута:

• отсутствие или снижение кровотока в проекции яичка;

• расположение головки придатка яичка в нетипичном положении;

• спиралевидную или типа улитки деформацию мошоночной части семенного канатика с прерыванием кровотока (справа):

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки (абсцесс, флегмона, рожа) не представляет трудностей, поэтому ошибки происходят редко.

Лечение:

Показана экстренная операция. Главная цель — устранение перекрута в ранние сроки заболевания.

В случае постановки диагноза «перекрут яичка» до операции на этапе предоперационной подготовки возможно проведение закрытой мануальной деторсии под контролем УЗИ при отсутствии признаков некроза яичка и только в ранние сроки — до 12 ч от начала заболевания.

Техника выполнения манипуляции: приподнять яичко и толкающими движениями одновременно вращать его кнаружи от шва мошонки (средней линии).

Критерии эффективности деторсии: прекращение болей, при УЗИ — восстановление кровотока с последующим его усилением.

Обезболивание: масочный наркоз.

Доступ: скрототомия на стороне поражения, при перекруте яичка при крипторхизме — паховый доступ (рис. 52.9).