Клиническая картина, диагностика и лечение на примере Аппендикулярного Перитонита:

Клиническая картина:

В анамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится, хотя подчас и незначительная. Ухудшение состояния пациента объясняется вовлечением в воспалительный процесс брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности конгломерата при «прикрытой» перфорации. Местные формы перитонита могут развиваться до перфорации червеобразного отростка. Чем меньше ребенок, тем быстрее происходит перфорация. Существенно снижает остроту клинических проявлений острого аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Именно поэтому применение антибиотиков, особенно у детей раннего возраста, до установления причины боли в животе противопоказано.

Диагностика:

При осмотре ребенка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налетом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Нередко можно установить расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, четко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина–Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время происходит декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Диагноз подтверждают при УЗИ (субъективный метод), диагностическая ценность этого метода при аппендикулярном перитоните близка к 100%. Симптомами перитонита при УЗИ являются:

• наличие свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости, причем содержимое брюшной полости является неоднородным, дает гиперэхогенный сигнал, содержит взвесь, нити фибрина, пузырьки газа;

• перистальтика петель кишечника снижена за счет явлений пареза, петли кишечника расширены, содержимое в них, как правило, жидкое;

• стенки петель кишечника, вовлеченные в воспалительный процесс, утолщены, отечны;

• изменения в червеобразном отростке ярко выражены (см. выше);

• париетальная и висцеральная брюшина утолщены;

• периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс хорошо видны при УЗИ.

В диагностически сложных случаях показана КТ брюшной полости для более детального определения гнойных затеков и межкишечных абсцессов. При поступлении ребенка необходимо провести следующие лабораторные тесты:

• общий анализ крови (характерны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ);

• КЩС крови — характерны ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение уровня гематокрита;

• биохимический анализ крови — гипоальбуминемия, повышение СРБ (С-реактивный белок) — изменения, отражающие полиорганную недостаточность;

• определить группу крови и резус-фактор.

Лечение:

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка:

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма — серьезная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Основа предоперационной подготовки — борьба с гиповолемией и дегидратацией. При инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия. Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в сжатые сроки (в течение 2–3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное введение цефалоспорина III поколения или ингибиторозащищенного пенициллина, под защитой которых проводят операцию. В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол или защищенный пенициллин + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерококки и анаэробы). Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами.

Хирургическое лечение:

К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных значений.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят в целях устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости.

Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните зависят от его фазы. Всем пациентам с перитонитом для оптимизации обезболивания и улучшения моторики кишечника во время и после операции показано проведение продленной эпидуральной анестезии.

В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько вздуты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости.

При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при предыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора.

В фазе полиморфных нарушений (терминальной) на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отмечают стаз и расширение тонкой кишки за счет скопления жидкости и газов. При этом чаще выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. После тщательной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой полость малого таза по А.И. Генералову.

Лапароскопический метод лечения аппендикулярного перитонита:

В последние десятилетия хорошо себя зарекомендовал лапароскопический метод лечения аппендикулярного перитонита. Этому есть вполне понятное объяснение. Перитонит, являясь тяжелым хирургическим заболеванием, активирует в организме ребенка синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В свою очередь, широкий хирургический доступ, методы ревизии, санации брюшной полости, дренирования кишечника, применяемые при открытом хирургическом лечении, ввиду своей высокой травматичности, также активируют ССВО. Лапароскопический метод не приводит к развитию ССВО, он вызывает лишь местные постагрессивные реакции. В итоге суммарный уровень ССВО (ССВО заболевания + ССВО оперативного пособия) значительно меньше после применения лапароскопических операций, чем после открытых, что благотворно сказывается на саногенезе перитонита. Вот почему для лечения перитонита детские хирурги все чаще выбирают лапароскопию.

При операции учитываются распространенность, тяжесть патологического процесса, степень выраженности пареза кишечника. Проводится первичная санация брюшной полости, во время которой проводят аспирацию гноя, вскрытие, санацию возможных абсцессов.

Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально в каждом конкретном случае. При местном неотграниченном перитоните полноценная и тщательная санация брюшной полости позволяет отказаться от дренирования при отсутствии выраженных воспалительных изменений петель кишечника и брюшины в зоне поражения. Практически во всех случаях аппендикулярного перитонита целесообразно дренирование брюшной полости по А. Генералову — дренирование малого таза через правый латеральный канал к левому. При тяжелых формах разлитого перитонита дополнительные дренажи могут быть установлены в поддиафрагмальные пространства.

Послеоперационное лечение:

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Комплекс лечебных мероприятий складывается из таких моментов, как борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Важное звено в послеоперационном периоде у больных перитонитом — нормализация функций кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко сохраняется в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы (со 2–3-х суток), назначают средства, стимулирующие перистальтику.

Прогноз:

Все дети, перенесшие аппендикулярный перитонит, нуждаются в диспансерном наблюдении в связи с риском развития спаечных осложнений. Показаны наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение диетических рекомендаций (ограничение приема грубой пищи, тщательная механическая обработка продуктов, содержащих плохо перевариваемую клетчатку, мясо и т.д.). Показаны курсы физиотерапевтического лечения.

Как правило, прогноз для жизни благоприятный. Летальные исходы крайне редки, встречаются у пациентов с сопутствующей соматической патологией, иммунологическими нарушениями. Формирование кишечных свищей, развитие повторных эпизодов СКН значительно ухудшают прогноз для здоровья ребенка в последующем.

56. Синдром дыхательной недостаточности у новорожденных при врожденных пороках развития. Клиника, диагностика, принципы хирургической коррекции.

К расстройствам дыхания у детей могут привести врожденные пороки развития дыхательных путей и приобретенные заболевания гортани, трахеи и бронхов: