Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г.).docx
Скачиваний:
1
Добавлен:
13.10.2025
Размер:
56.75 Mб
Скачать

3. Клиника и диагностика переломов костей в детском возрасте. Абсолютные и относительные клинические симптомы переломов. Значение рентгенологического метода исследования и его основные принципы.

Клиническая картина:

Общие клинические признаки переломов:

• боль:

• нарушение функций:

• травматическая припухлость:

• деформация;

• патологическая подвижность.

Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Их отмечают лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функций.

Диагностика:

Осмотр и физикальное обледование:

При переломах определяют деформацию конечности, иногда значительный ее прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может стать дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (переломах по типу ивового прута). В некоторой степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяют болезненность на ограниченном участке, соответствующем месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Диагностика переломов костей у детей затруднена при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения.

Сложность в постановке диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгеннегативна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки.

Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости.

Затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т.п.

Ошибки в диагностике чаще возникают у детей до 3 лет. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

Припухлость, болезненность и нарушение функций конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

Диагностируя и оценивая результаты лечения переломов костей конечностей у детей, в части случаев необходимо провести детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

Методы инструментальной диагностики включают рентгенографию в стандартных проекциях (переднезадней и боковой, при необходимости — аксиальной), УЗИ (при рентгеннегативных повреждениях), радиоизотопное сканирование (особенно при повреждениях позвоночника), КТ и МРТ.

Абсолютные признаки перелома:

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:

1. Крепитация костных отломков.

2. Патологическая подвижность;

3. Деформация в месте перелома;

Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.

*Деформация в месте перелома – характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.

*Патологическая подвижность – наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

*Крепитация костных отломков – характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные симптомы перелома:

При отсутствии абсолютных симптомов перелома этот диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков, характерных для перелома, хотя каждый из них может наблюдаться и при других видах повреждений.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление *локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности. Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется *гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров – до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза – 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно *укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

*Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д.

Значение рентгенологического метода исследования и его основные принципы:

Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных.

В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т.д.). 

На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных. 

Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюсневоплюсневом суставе (из-за большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз). 

Второе правило: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентгенограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. 

*Кроме стандартных двух проекций - прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей. 

Третье правило: рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома.