1. Нарушение ползания:

   • Асимметричный стиль: ребенок может ползать, подтягивая одну ногу и отталкиваясь другой. Пораженная нога часто менее активна, ребенок как бы «едет» на здоровой ноге, а больную волочит сзади.

   • «Кроличий» стиль: вместо классического перекрестного ползания ребенок может двигаться, одновременно подтягивая обе ноги, напоминая прыжок кролика. Это происходит из-за недостаточной стабильности в тазобедренных суставах.

   • Нежелание ползать: ребенок может предпочитать сидеть и передвигаться на ягодицах (шарканье), так как ползание причиняет ему дискомфорт или требует слишком много усилий.

2. Укорочение конечности

   • Становится более явным.

3. Асимметрия ягодичных и бедренных складок

   • В этом возрасте асимметрия кожных складок на бедрах и под ягодицами становится более выраженной и информативной, чем у новорожденных. Также может быть видна асимметрия ягодиц: пораженная ягодица выглядит более уплощенной и менее выпуклой из-за гипотрофии (слабости) ягодичных мышц.

4. Наружная ротация ноги

   • Нога на стороне вывиха может быть постоянно повернута кнаружи больше, чем другая.

 Симптомы, когда ребенок начинает вставать и ходить:

Если дисплазию не выявили и к моменту начала вставания, появляются новые, более грозные признаки:

● Симптом Дюшена-Тренделенбурга: если ребенок стоит на больной ноге, таз на здоровой стороне опускается, а не приподнимается, как должно быть в норме. Для удержания равновесия ребенок наклоняет туловище в сторону опорной ноги.

● Утиная походка (переваливающаяся): при двусторонней дисплазии походка становится раскачивающейся из стороны в сторону из-за нестабильности таза.

● Усиленный лордоз: при двустороннем вывихе формируется выраженный прогиб в пояснице для компенсации смещения центра тяжести.

Дополнительные методы диагностики, сроки их выполнения, интерпретация результатов:

Под «дополнительными», видимо, предполагается УЗИ и R-графия (их см. выше)

Думаю, что в сомнительных случаях и при деформациях тяжёлой степени возможно применение КТ, МРТ.

28. Раннее консервативное лечение различных форм дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей.

Незрелость тазобедренного сустава:

Чаще всего незрелость тазобедренного сустава является ультразвуковой находкой, и возможно провести лечение с помощью широкого пеленания или ортеза (подушки) Фрейка соответствующего размера. Продолжительность лечения составляет 1 мес. Через месяц необходимо УЗИ.

Если незрелость проявляется ограничением разведения в тазобедренных суставах, то необходимо провести лечение с помощью шины-распорки. Продолжительность — 1 мес с последующим рентгенологическим и ультразвуковым контролем.

Предвывих бедра:

Существуют различные способы фиксации тазобедренных суставов при лечении предвывиха: подушка Фрейка, ортез Тюбингера, стремена Павлика. Мы применяем у детей первых 6 мес жизни с патологией тазобедренных суставов при выраженном аддукторном спазме с 1959 г. атравматичный метод на постоянно фиксирующей абдукционной шине-распорке. Она способствует расслаблению аддукторов и сохранению функционально выгодного положения нижних конечностей для вправления вывиха и дозревания вертлужной впадины.

В последние годы прекрасно зарекомендовал себя съемный ортез Тюбингера, который удобен и прост в использовании как для врача, так и для родителей.

При использовании этих конструкций соблюдается основной принцип лечения — лечение положением (ношение шины или ортеза не причиняет боли и неудобств ребенку и не создает лишних трудностей родителям по уходу за малышом). Происходит постепенное расслабление приводящих мышц бедра, через 1 нед шину перекладывают с увеличением разведения в тазобедренных суставах ровно настолько, насколько позволяет сам ребенок. Полного разведения в тазобедренных суставах достигают к концу первого месяца лечения, после этого возможно перейти на съемный ортез Тюбингера и проводить коррекцию ортеза 1 раз в 3–4 нед.

Рентгенологический контроль осуществляют через 1 мес и через 3,0–3,5 мес для решения вопроса о прекращении лечения.

В качестве физиотерапевтического лечения возможно использование электрофореза с кальция хлоридом № 10 или электромагнитотерапии на область тазобедренных суставов 1 раз в процессе лечения на шине-распорке. Продолжительность фиксации на шине в среднем составляет 3–4 мес.

Подвывих, вывих бедра:

Лечение детей на шине-распорке в качестве монолечения возможно только у 23% до 2,5 мес при вывихе и у 72% до 3,5 мес при подвывихе. Вправление вывиха, как правило, происходит на 4–6-й неделе лечения. Принцип лечения детей с врожденным вывихом и подвывихом на шине-распорке такой же, как и при предвывихе. Начинать лечение на абдукционной шине необходимо при нестабильном тазобедренном суставе в течение 1 мес. По достижении стабильного положения головки бедренной кости в тазобедренном суставе возможно перейти на лечение в ортезе Тюбингера или ортезе Orlett (та же самая шина-распорка) соответствующего размера.

Продолжительность лечения при ранней диагностике при подвывихе в среднем 4–6 мес, при вывихе — 6–8 мес. Прогноз при лечении детей первых 3 мес жизни относительно благоприятный.

Лечение детей после 3 мес представляет значительные трудности и требует применения комбинированной методики. В начале лечения для расслабления приводящих мышц бедра накладывают отводящую шину-распорку на 2–4-й неделе, через 1 мес делают рентгенографию и накладывают облегченную гипсовую повязку в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах под углом 90° с постепенным ненасильственным разведением до плоскости пеленального стола. Продолжительность лечения составляет 6–12 мес.

Тяжелые тератогенные невправимые вывихи бедра, при которых стандартные подходы к функциональному лечению неэффективны, являются показанием к методу лейкопластырного вытяжения по системе over head (вытяжение с блоками и грузами) (справа).

! В 97% случаев тяжелые вывихи удается устранить и стабилизировать сустав.

29. Врожденный вывих бедра. Клиническая и рентгенологическая диагностика у детей в возрасте старше года. Показания к хирургическому лечению. Принципы оперативной коррекции.

Когда ребенок начинает стоять и ходить, диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения. У детей старше года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы. Хотя этот симптом не абсолютный и чаще встречается при наличии двустороннего вывиха, когда дети делают первые шаги в 14–15 месяцев (обычно это возраст 10-11 месяцев). Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха, либо переваливающаяся, «утиная» походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, пациенты не испытывают – ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения. Не всегда (особенно при гипотонии мышц), но может быть выявлен такой симптом как ограничение отведения бедра в тазобедренном суставе.

Дети подросткового возраста могут жаловаться на боль (дискомфорт) при определенных, либо повышенных нагрузках. При отсутствии болевого синдрома дети подросткового возраста могут тщательно скрывать нарушение походки, и в таких случаях при подозрении на патологию, можно проверять походку с меняющимся темпом.

Cуществует форма изолированной дисплазии впадины, которая является серьезной предпосылкой для развития ранних дегенеративных изменений с болевым синдромом уже в подростковом возрасте.

Окончательный диагноз ставится на основании данных рентгенограмм ТБС. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени дисплазии (вывиха) и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше. Особенно важно оценивать параметры R в старшем школьном (подростковом) возрасте.

Их можно разделить на три группы (просто знайте, что есть группа параметров):

1) Параметры, характеризующие пространственную ориентацию вертлужной впадины (ПОВВ): ацетабулярный угол, угол Sharp, угол антеверсии впадины (УАВ);

2) Параметры, характеризующие ориентацию проксимального отдела бедренной кости (ПОБК): шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол антеверсии шейки бедренной кости (УАБ);

3 ) Параметры, характеризующие комплексные показатели стабильности сустава (КП): индекс экструзии, угол вертикального соответствия, угол Wiberg.

Все перечисленные параметры имеют возрастные нормы. Нельзя, например, расценивать отклонение показателей проксимального отдела бедренной кости изолированно от показателей впадины. Основным критерием дисплазии является – дисплазия и отклонения параметров вертлужной впадины.

Показаниями к первичному хирургическому лечению врожденного вывиха бедра у детей являются тяжелые нарушения соотношения и формы компонентов тазобедренного сустава:

- Тератогенный вывих (дисплазия, возникающая на фоне множественных пороков развития, при котором головка бедренной кости еще в утробе матери находится вне вертлужной впадины);

- Крайне поздняя диагностика врожденного вывиха бедренной кости (старше 1 года);

- Безуспешность попыток раннего функционального лечения и закрытого вправления вывиха бедра;

- Наличие критериев невправимости вывиха бедра (трансформации капсулы сустава по типу песочных часов, загиба лимбуса, разрастания патологических грануляций на дне вертлужной впадины)

Используют три основных вида оперативных вмешательств — внесуставные, внутрисуставные и комбинированные.

● Простое открытое вправление – у детей 10–18 месячного возраста:

– открытое вправление + реконструкция вертлужного компонента

– открытое вправление + реконструкция вертлужного компонента + корригирующая остеотомия бедренной кости

При этом возможны и другие сочетание и комбинации хирургических опций в зависимости от показателей рентгенологических параметров.

Остаточная (неизлеченная) дисплазия тазобедренного сустава у детей может привести к развитию диспластического коксартроза уже в подростковом возрасте. Клинически диспластический коксартроз проявляется в следующем: болевым синдромом или неприятными ощущениями в области тазобедренного сустава; ограничением сгибания, отведения и ротации бедра; укорочением конечности; хромотой.

Предотвратить ранее прогрессирование дегенеративных изменений может своевременное оперативное вмешательство.

Показаниями к эндопротезированию ТБС являются: 2–3 стадия с болевым синдромом (интенсивность не ниже 3 ВАШ), нарушение качества жизни, укорочение конечности, порочная установка бедра (рисунок 15).

30. Врожденная косолапость. Клиника. Элементы деформации. Классификация. Диагностика. Этапное лечение по Понсети.

Врожденная косолапость — сложный порок развития, при котором изменение внешней формы стопы в виде её эквинокавоварусной деформации является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности.

Эквино-каво-варусная деформация стопы — это сложное врожденное состояние, при котором стопа находится в подошвенном сгибании (эквинус), имеет чрезмерно высокий продольный свод (кавус) и повернута внутрь (варус).

Врожденная косолапость — это деформация, формирующаяся в процессе внутриутробного развития. Нормально развивающаяся стопа плода становится косолапой примерно на 3-м месяце ВУР.

По статистике, врожденная косолапость встречается с частотой 1–2 случая на 1000 новорожденных.

Если у одного из родителей имеется косолапость, вероятность косолапости у ребенка составляет 3–4%. Если косолапостью страдают оба родителя, вероятность косолапости у ребенка составляет 15%.

Этиологические факторы, приводящие к формированию деформации, продолжают действовать в течение нескольких лет после рождения ребенка, и этим объясняются рецидивы после ее коррекции. Этиология косолапости недостаточно изучена, но считается, что к ее формированию могут приводить как генетические причины, так и внешние воздействия на плод. Основным фактором, непосредственно приводящим к деформации стопы, считается фиброз тканей. В тканях, располагающихся по заднему и внутреннему отделам косолапой стопы, определяются анатомическое укорочение мышц и фиброзные изменения в мышечной ткани, фасциях, связках, сухожилиях и сухожильных влагалищах.

Клиническая картина, диагностика:

Жалобы и анамнез:

Диагноз врожденной косолапости ставится при рождении в момент первичного осмотра новорожденного на основании сочетания эквинусного, кавусного и варусного компонентов деформации стопы, не поддающихся пассивной коррекции до нормальной амплитуды движений в соответствующих суставах.

Физикальное обследование:

Клинический метод диагностики является основным при постановке диагноза и планировании лечения.

• В первую очередь, рекомендовано определить, действительно ли у ребенка имеет место врожденная косолапость. При этом необходимо помнить, что другие деформации стопы, которые на первый взгляд могут выглядеть как косолапость (например, приведенная стопа), никогда не следует лечить так же, как врожденную косолапость.

• Рекомендовано провести оценку тяжести деформации по шкале Пирани в баллах (рис. 1). Первичный осмотр обязательно должен включать все элементы ортопедического клинического обследования. Для этого необходимо полностью раздеть ребенка и положить его на стол или кушетку.

• При физикальном обследовании рекомендовано выявлять следующие элементы деформации:

1. Уменьшение объема голени — трехглавая мышца голени (икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы), задняя большеберцовая мышца, сгибатели пальцев укорочены и уменьшены в размере;

2. Эквинусное положение стопы;

3. Кавус;

4. Варусное отклонение заднего отдела;

5. Инверсия среднего отдела стопы;

6. Плюсневая кость I находится в более выраженном подошвенном сгибании по отношению к другим плюсневым костям;

7. Стопа с косолапостью обычно имеет меньший размер по отношению к здоровой стопе.

Рентгенологическое исследование при типичной врожденной идиопатической косолапости у детей первого года жизни не рекомендовано, так как не несет диагностической или прогностической информации. При подозрении на тератогенный характер деформации (в случае наличия сопутствующих аномалий) рекомендуется выполнение рентгенограмм стопы в двух проекциях с максимальной пассивной тыльной флексией. Показанием к рентгенографии у детей первого года жизни при врожденной косолапости является рецидив деформации при успешном первичном лечении и соблюдении режима профилактического ортезирования.

Консервативное лечение:

Лечение по методу Понсети представляет собой последовательность манипуляций, гипсования, ахиллотомии и ношения брейсов.

1) Манипуляции: Техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы: для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать передним и средним отделами. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение переднего отдела стопы.

2) Гипсовую повязку накладывают после манипуляций и фиксируют стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия. Всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленному суставу придается положение сгибания в гипсе до 90°.

Смена повязок проводится каждые 7 дней.

3) Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия: после того как исправлены кавус, инверсия среднего отдела стопы и варусное положение пятки, рекомендовано исправить эквинус. В большинстве случаев при врожденной косолапости ахиллово сухожилие укорочено, за счет чего пяточный бугор подтянут кверху. После пересечения сухожилия этот фактор устраняется.

4) Ношение брейсов: после исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование — наиболее частая причина рецидивов. Брейсы рекомендовано надеть на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Данный протокол рекомендован детям с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива:

1. Круглосуточное ношение (23 ч в сутки, снимать на время купания) — 3 мес.

2. Ежемесячное уменьшение времени нахождения в брейсах (1ый месяц: 20–22 ч., 2ой месяц: 18–20 ч., 3-ий месяц: 16–18 ч.).

3. Ношение брейсов на время ночного и дневного сна (14–16 ч в сутки — несколько месяцев, до начала самостоятельной ходьбы).

4. Ношение брейсов на время ночного сна до 4–5 лет.

Так же определяется индивидуально положение стоп в брейсах в зависимости от начала самостоятельной ходьбы.

Профилактика и диспансерное наблюдение:

Цель контрольных осмотров — своевременное выявление рецидивов и иных проблем со стопами. Рекомендуется следующий график контрольных осмотров.

 Первый осмотр — через 1 нед после начала ношения брейсов. Особое внимание уделяют переносимости брейсов ребенком.

 Второй осмотр — через 1 мес. Необходимо оценить положение стопы в брейсах.

 Третий осмотр — через 1–3 мес в зависимости от того, когда запланировано уменьшение времени ношения брейсов.

 Осмотры в течение первого года после окончания лечения (то есть после снятия последней гипсовой повязки) — каждые 3 мес.

 Последующие осмотры — каждые 3–6 мес.

 Осмотры после завершения периода ношения брейсов — ежегодно до окончания периода костного роста (то есть до 12–13 лет).

! При лечении по методу Понсети возможны рецидивы деформации ввиду:

1. Отказа от ношения брейсов (приводит к возникновению рецидивов более чем в 80% случаев).

2. Ошибок в процессе лечения (не достигнута полная коррекция вследствие технических погрешностей). 3. Крайне тяжелых фиброзных изменений в мышцах, фасциях, связках и сухожилиях в заднем и среднем отделах стопы.

4. Сопутствующей патологии (артрогрипоз, последствия спинномозговой грыжи, другие неврологические нарушения).

31. Плоскостопие. Классификация. Клиника. Скрининговые методы диагностики плоскостопия. Рентгенологическое обследование. Профилактика и методы консервативного лечения.

Плоскостопие (плановальгусная деформация стоп) — одно из наиболее распространенных состояний в практике детского ортопеда

Большинство детей обращаются на прием с так называемой мобильной плоской стопой — состоянием, которое не требует лечения. Однако существует ряд состояний, проявляющихся уплощением свода стопы, которые нуждаются в лечении (такие как врожденное вертикальное положение таранной кости, тарзальные коалиции, вальгусно-приведенная стопа и нейрогенные деформации стопы). Основной принцип диагностики и оценки плоскостопия у детей — изначально отделить патологические формы плоскостопия от физиологических.

Частота встречаемости плоскостопия различна в разных возрастных группах. Максимальная частота плоскостопия у детей наблюдается до возраста 3–4 лет — 97%, у детей в возрасте 10–13 лет данное состояние встречается в 19% случаев. У мальчиков ПВДС встречается чаще, чем у девочек.

Классификация:

Наиболее обоснованным на сегодняшний день в классификации ПВДС является их разделение в зависимости от мобильности суставов предплюсны, а также по наличию жалоб.

По мобильности:

• мобильные;

• ригидные.

По наличию жалоб:

• асимптоматические;

• симптоматические.

Этиология и патогенез:

Мобильное асимптоматическое (физиологическое) плоскостопие является отражением этапов развития детской стопы.

Мобильное симптоматическое плоскостопие связано с гипермобильным синдромом, который, в свою очередь, часто является наследственно обусловленным.

Причинами ригидного симптоматического плоскостопия являются пороки развития стоп — вращения костей предплюсны, врожденная эквиноплановальгусная деформация стопы с вертикально расположенной таранной костью.

Причины ригидного асимптоматического плоскостопия до конца не выяснены, это могут быть аномалии развития, а также проявления нейромышечной патологии.

Клиническая картина:

Мобильное асимптоматическое плоскостопие (асимптомно…):

Физиологическое плоскостопие. Мобильная асимптоматическая, или физиологическая, плоская стопа наблюдается практически у всех детей младшего возраста, большинства детей в более старших возрастных группах и примерно у 15% взрослых людей. У детей младшего возраста основными причинами уплощения свода стопы являются избыточная толщина подкожного слоя в области подошвенной поверхности стопы и физиологическая гипермобильность суставов. Свод стопы у ребенка при рождении отсутствует и впоследствии медленно формируется к пятилетнему возрасту. Плоскостопие часто носит наследственный характер, а также сравнительно чаще наблюдается у детей, постоянно носивших обувь в младшем возрасте, склонных к полноте и имеющих гипермобильность суставов. Также обнаружили, что среди детей, носивших обувь, плоскостопие встречается чаще, чем среди детей, большую часть времени ходивших босиком. Авторы также выявили, что среди обследованных ими пациентов плоскостопие чаще встречалось у детей, носивших закрытую обувь, по сравнению с детьми, носившими шлепанцы и сандалии.

Пяточно-вальгусная деформация стопы. Эта врожденная деформация является следствием внутриутробного положения стопы. В той или иной степени пяточновальгусная стопа наблюдается у 30–50% всех новорожденных. Эта деформация не сопровождается какими-либо изменениями костей и суставов стопы. В целом стопа относительно мобильна, и задний отдел может быть пассивно выведен в варусное положение, а отведение переднего — корригируется.

Мобильное симптоматическое плоскостопие:

Дети с синдромом гипермобильности суставов представляют наибольшую группу среди всех детей с плоскостопием. Этих детей часто приводят на прием родители, а также дедушки и бабушки, обеспокоенные внешним видом стоп ребенка, а также убежденные в том, что плоскостопие у ребенка приводит к болевому синдрому у взрослого, но ситуация может быть исправлена в детстве. Жалобы на боли в нижних конечностях у этих пациентов связаны не с формой стопы, а с гипермобильным синдромом, одним из критериев постановки которого являются жалобы на боли в нижних конечностях.

Ригидное симптоматическое плоскостопие:

Врожденная эквиноплановальгусная деформация стопы с вертикально расположенной таранной костью. Диагноз врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью должен быть установлен максимально рано у новорожденного, так как данная патология чаще всего является хирургической.

При клиническом обследовании ребенка выявляется ригидная плоская стопа с вальгусным положением заднего отдела. Подошвенная поверхность стопы имеет выпуклую, закругленную форму, вследствие чего одним из названий данного состояния является «стопа-качалка». Задний отдел стопы находится в эквиновальгусном положении, передний — в положении отведения и разгибания в среднем отделе. Деформация не поддается пассивной коррекции. Пациенты, не получавшие лечения, ходят с выраженной хромотой вследствие болезненности и ригидности стоп, а также болезненных натоптышей и омозолелостей в области среднего отдела стопы.

Ригидное асимптоматическое плоскостопие:

Гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия. Основным звеном патогенеза при данном типе ПВДС является контрактура трехглавой мышцы голени, которая приводит к вальгусной деформации, укорочению латеральной колонны стопы и болезненному плоскостопию. Обычно клинические проявления начинаются во втором десятилетии жизни, и основными жалобами являются боли, связанные с физическими нагрузками.

Вальгусно-приведенная стопа. Ахиллово сухожилие, как правило, укорочено. Пациентов беспокоят боли, постоянные натоптыши, а также проблемы с подбором обуви и ее ношением. Она встречается у детей с миелодисплазией и может также наблюдаться у детей, лечившихся этапными гипсовыми повязками по поводу врожденной косолапости или приведенных стоп.

Плоскостопие при нейромышечных заболеваниях. Плоская стопа может наблюдаться при нейромышечных заболеваниях, таких как детский церебральный паралич, миопатия Дюшенна, полиомиелит. В большинстве случаев ахиллово сухожилие укорочено, имеют место вторичный вальгус заднего и отведение переднего отдела.

Скрининговые методы диагностики плоскостопия:

При нерезко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие первых степеней) субъ ективные жалобы, как правило, отсутствуют. В то же время для своевременного назначения определенных ортопедических мероприятий имеет большое значение выявление именно этих форм. И здесь ведущую роль должны играть массовые профилактические осмотры, при которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду.

В педиатрической практике, особенно при массовых осмотрах, состояние опорного свода стопы чаще всего устанавливают визуально, хотя, по мнению ряда исследователей (Кранс В. М., 1966; Годунов С. Ф., 1968), визуальные наблюдения гораздо менее надежны, чем электромиография, рентгенография, плантография.

Последний метод достаточно прост и может широко применяться при массовых обследованиях. Он основан на получе нии отпечатков стоп с помощью плантографа.

Состояние стопы характеризуется границами закрашенных зон отпечатка - плантограммой, однако не каждый метод оценки плантограммы может быть рекомендован для массовых исследований, так как в этом случае необходима не только надеж ность метода, но и простота и легкость его выполнения.

Наиболее точным способом оценки плантограммы считается графико-расчетная методика Годунова С. Ф. и Потихановой Г. Г. (1960). Используется она в основном в ортопедической практике, и даже ее упрощенный вариант (Крамаренко Г. Н., 1975), как видно из рис. 1, не так уж прост:

На плантограмму наносят линию, отсекающую наружный грузовой свод, начиная от промежутка между головками III и IV плюсневых костей до центра пятки. Затем проводят две касательные к наиболее выступающим точкам наружного и внут реннего краев стопы. От середины внутренней касательной через подсводное пространство восстанавливают перпендикуляр, который делят на три равные части. В норме грузовой свод стопы совпадает с закрашенной частью плантограммы; при плоскостопии первых степеней (уплощение) закрашенная часть распространяется соответственно еще на ¹/₃ или ²/₃ подсводного пространства (рис. 1, а, б); при плоскостопии III степени закрашенная часть отпечатка занимает почти все подсводное пространство.

Широкое распространение в педиатрической практике получил метод Штритер В. А. (1930), разработанный в 20-е годы и также основанный на анализе соотношений между узкой частью отпечатка и подсводным пространством (рис. 2). Метод довольно прост: на полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, из середины которой восстанавливают перпендикуляр до наружного края отпечатка. Затем вычисляют процентное соотношение отрезка, прошедшего через закрашенную часть плантограммы, и длины всего перпендикуляра: .

Стопа считается нормальной, если этот отрезок составляет 60% длины перпендикуляра, уплощенной – если 60-70%, плоской – более 70% от длины перпендикуляра (рис. 2, а, б).

На этом же принципе основан и метод, рекомендованный «Справочником по функциональной диагностике в педиатрии» (1979) (В. А. Яралов-Яралянец). Оценка плантограммы базируется на рассмотрении двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 3) и соединяющих середину пятки с основанием большого пальца и вторым межпальцевым промежутком. В норме внутренний изгиб контура отпечатка находится вне этих линий, при уплощении располагается между ними (рис. 3, а), при плоскостопии заходит во вторую от наружного края линию (рис. 3, б).

Рентгенологическая диагностика:

Рентгенологическое исследование при бессимптомном характере плоскостопия показано в редких случаях. Если есть необходимость в рентгенограммах, их выполняют в положении пациента стоя. Измерения углов стопы, полученные с помощью рентгенографии, используются для подтверждения клинических параметров плоскостопия. Для измерения степени уплощения свода стопы применяются различные угловые индексы, но ни один из них не обеспечивает высокой воспроизводимости результатов и не влияет на выбор тактики лечения.

При врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы выполняются функциональные рентгенограммы — в боковой проекции с тыльным и подошвенным сгибанием стопы.

Основными рентгенологическими характеристиками вальгусно-приведенной стопы являются приведение переднего отдела стопы с латеральным подвывихом ладьевидной кости, а также вальгусное положение пяточной кости.

При гипермобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия на рентгенограммах стоп нередко определяется эквинусное положение таранной и пяточной костей. Таким образом, рентгенометрическое исследование коррелирует с клинической картиной, позволяет определить тяжесть деформации, а также выявить аномалии развития костей предплюсны — тарзальные коалиции.

Профилактика и методы консервативного лечения:

Консервативное лечение при ПВДС зависит от вида и этиологии деформации.

Мобильное асимптоматическое плоскостопие не требует какого-либо лечения. Лечение ребенку не следует назначать только для того, чтобы удовлетворить родителей. В ряде исследований убедительно доказана неэффективность ортопедической обуви и стелек, отсутствие влияния ортезирования на формирование сводов стоп. Родителей, а также бабушек и дедушек необходимо убедить в том, что мобильное асимптоматическое плоскостопие — это доброкачественное состояние, являющееся нормальным типом развития детской стопы. Они должны быть проинформированы, что специальная обувь и стельки — достаточно дорогое приобретение и могут отрицательно повлиять на психологический фон и самооценку ребенка. Кроме того, они никоим образом не могут повлиять на течение мобильного плоскостопия.

При наличии болей непосредственно в области стопы, сохраняющихся длительное время, возможно использование ортопедических изделий (стелек, индивидуальной обуви) в целях уменьшения болевого синдрома, однако следует объяснить родителям ребенка, что данные ортезы не влияют на форму стопы.

При врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью применяются редрессирующие упражнения и этапные гипсовые коррекции по методу Dobbs, но большинство авторов в настоящее время признают, что основное лечение этой деформации хирургическое. Этапные гипсовые коррекции перед хирургическим вмешательством увеличивают эластичность тканей и облегчают послеоперационное закрытие раны.

Описание методики гипсования: Метод Dobbs основан на технике, обратной методу Понсети (при врождённой косолапости). Лечение начинают в первые несколько недель жизни. Как и в методе Понсети, используются высокие гипсовые повязки (до верхней трети бедра) при сгибании коленного сустава под углом 90°, проводятся еженедельные манипуляции, но с силами, приложенными в противоположном направлении, с последующим этапным гипсованием. Все компоненты деформации корректируются одновременно, за исключением заднего отдела стопы, который корректируется последним. После 5–6 серий манипуляций, проводимых 1 раз в неделю, выполняется оперативное лечение.

!Профилактика развития плоскостопия отсутствует. Рекомендована своевременная диагностика патологических форм ПВДС, требующих оперативного лечения.

Диспансерное наблюдение осуществляется до 18-летнего возраста. Частота профилактических осмотров — 1 раз в год или по необходимости. Кратность наблюдения после оперативных вмешательств зависит от вида проводимых вмешательств и возраста пациента.

32. Осанка. Физиологические изгибы позвоночника, этапы их формирования. Факторы, влияющие на формирование осанки у детей. Профилактика нарушений осанки в разные возрастные периоды.

По степени агрессивности течения все деформации позвоночника можно разделить на две большие группы:

- Первая — косметическая проблема нарушения пластической анатомии туловища, часто представленная при типичном идиопатическом сколиозе;

- Вторая и наиболее опасная группа — проблема развития жизнеугрожающих осложнений на фоне агрессивного течения деформации осевого скелета. Врожденные кифозы и сколиозы, деформации позвоночника при наследственных системных, нейромышечных заболеваниях требуют особой, вертебрологической настороженности.

Гален (II в. н.э.) ввел следующие определения:

• Лордоз — отклонение в сагиттальной плоскости вперед;

• Кифоз — отклонение в сагиттальной плоскости назад;

• Сколиоз — искривление во фронтальной плоскости.

У новорожденного позвоночник имеет форму пологой, выгнутой кзади дуги, то есть равномерного кифоза: в положении лежа на спине на ровной поверхности позвоночник становится прямым.

На 3–4-м месяце жизни ребенок поднимает и удерживает головку, откидывая ее назад; в результате уравновешивания затылочных и лестничных мышц развивается физиологический шейный лордоз.

В 6–7 мес ребенок хорошо сидит, позвоночник подвижен, и под действием силы тяжести головы, плечевого пояса, внутренностей, устойчивого лордоза и уравновешивания мышцами спины формируется кифоз грудного отдела.

В 8–9 мес ребенок начинает стоять, в 10–12 мес — ходить, при этом за счет мышц, сгибающих бедро (в основном m. psoas major), таз наклоняется вперед, увлекая поясничную часть позвоночника. Туловище в вертикальном положении уравновешивается ягодичными мышцами и мышцами спины — формируется физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника.

Возникшие к концу первого года жизни физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, свойственные позвоночнику взрослого, продолжают развиваться и индивидуально формируются в процессе роста ребенка, завершаясь к 17–22 годам.

Осанка – привычная выправка (манера удерживания тела), главным образом в положении стоя. Она включает в себя правильное развитие изгибов позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса и других сегментов тела, а также их взаимное расположение в вертикальном положении тела.

Ортостатическое, то есть вертикальное положение человека, определяет статику и осанку. Большое влияние на формирование осанки имеют внешние условия, режим дня, питание, физические перегрузки при спортивных занятиях, перенесенные заболевания, а также все то, что вносит дисбаланс в уравновешенное состояние мышечно-связочного каркаса и позвоночника. В результате формируется нормальная или патологическая осанка.

На осанку влияют комплекс разнообразных факторов и их различные соотношения, в частности:

1. Строение скелета. Для нормальной осанки, как уже отмечалось, свойственны умеренно выраженные изгибы в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника, а также отсутствие различных его искривлений. В зависимости от выраженности изгибов и искривлений различают следующие типы осанки: нормальная, сутулая, выпуклая (грудь выступает вперед), прогнутая (живот выпячен вперед), сколиотическая (боковые искривления позвоночника влево или вправо). Кроме первого, все другие типы осанки являются в различной степени дефектными.

2. Телосложение и, прежде всего, такие его составляющие, как тотальные размеры всех частей тела и их соотношения (туловище, ноги, руки, шея, голова), симметричность расположения плеч и лопаток, форма грудной клетки, форма ног (прямые, х-образные, о-образные), плоскостопие и др.

3. «Мышечный корсет», т.е. гармоничность развития основных мышечных групп тела и особенно мышц живота, спины, шеи, бедер и других. Достаточная упругость, рельефность мышц, а также статическая силовая выносливость обеспечивают нормальное и продолжительное сохранение осанки, в частности, симметричное положение основных частей тела. Поэтому важно добиваться пропорционального развития всех мышечных групп двигательного аппарата.

4. Жироотложение и его сильная выраженность, особенно в области живота, груди, шеи и бёдер, может существенно влиять на осанку, доводя до ее аномальных состояний.

5. Постановка головы, плечевого пояса, таза и ног непосредственно воздействует на форму позвоночника, как важнейшего фактора осанки. К примеру, постоянно опущенная вниз-вперед голова приводит к различным нарушениям осанки.

6. Рефлекторные механизмы поддержания позы и её регуляция ЦНС, в частности, шейно-тонические рефлексы, возникающие при изменении положения головы, влияют на перераспределение мышечного тонуса, от которого во многом зависит осанка.

7. Степень мышечно-двигательной и кожной чувствительности, определяющей ощущения в расположении головы, лопаток, плеч, таза. Особо значим данный фактор при формировании и совершенствовании правильной осанки.

8. Различные врожденные или приобретенные искривления позвоночника, плоскостопие, плохая эластичность связок, слабая подвижность в суставах; те или иные диспропорции в размерах и формах отдельных частей тела и другое.

Профилактика нарушений осанки в разные возрастные периоды: