I. Ожоговый шок;

II. Ожоговая токсемия;

III. Ожоговая септикотоксемия.

Принципы коррекции ожогового шока:

Картина шока у детей первых 3 лет жизни характеризуется более тяжелым клиническим течением. При неадекватности проводимой противошоковой терапии возможны случаи рецидива шока. Он развивается у пострадавших этой возрастной группы при площади поверхностных ожогов 10% поверхности тела и более, а также при глубоких ожогах более 5% поверхности тела.

Инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, обеспечивает адекватную перфузию жизненно важных органов и позволяет предотвратить развитие ожогового шока.

Модифицированный расчет инфузионной противошоковой терапии: объём рассчитывается по формуле: 3 мл/кг × процент ожоговой поверхности.

Качественный состав противошоковой терапии представлен кристаллоидами (50% общего объема переливаемой жидкости) и 5% альбумином (50%). Ожидаемый темп диуреза — 0,75 мл/кг в час.

Важным фактором профилактики развития шока у детей с тяжелой ожоговой травмой является обезболивание на догоспитальном этапе. Адекватное обезболивание у детей может быть достигнуто только при применении наркотических анальгетиков, преимущественно фентанила внутривенно. Применение ненаркотических анальгетиков и оказание помощи без обезболивания приводят к сохранению выраженного болевого синдрома.

Клиническая практика свидетельствует о том, что возможно предотвратить развитие шока у обожженных в случае их госпитализации в стационар в течение первых 2 ч после травмы и проведения в то же время адекватной инфузионной терапии, направленной на нормализацию гемодинамических нарушений.

*Детям с явлениями шока при предполагаемом времени эвакуации не более 1 ч инфузионная терапия не требуется (странное суждение, т.к. здесь не учитывается время с момента получения травмы, тем более они сами говорят, что: «…необходим тщательный баланс между малыми и большими объемами, так как оба фактора приводят к прогрессированию шока и последующему развитию синдрома полиорганной недостаточности»).

25. Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни.

См. раздел «Клиника в зависимости от тяжести ожога» выше.

I. Ожоговый шок;

II. Ожоговая токсемия;

III. Ожоговая септикотоксемия.

Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни:

Консервативные методы лечения:

I. Ожоговый шок: Методы его коррекции описаны выше.

II. Ожоговая токсемия: Лечение в этот период заключается в продолжении детоксикационной, антибактериальной, заместительной, стимулирующей терапии.

III. Ожоговая септикотоксемия: Прогноз заболевания ухудшается. Помочь пострадавшему можно, лишь восстановив хирургическим путем утраченный кожный покров на фоне трансфузий крови и ее препаратов, а также адекватной антибактериальной, иммунотерапии и нутритивной поддержки, способствующих повышению сопротивляемости организма инфекции.

Хирургические методы лечения (преимущественно при глубоких ожогах):

Основным патогенетическим методом лечения пациентов с глубокими ожогами является восстановление утраченного кожного покрова в сроки, когда еще сохранены регенераторные способности организма и не развились инфекционные осложнения. У пострадавших этой группы главной причиной смерти служат дистрофические изменения в организме, возникающие раньше, чем удается осуществить пластическое закрытие больших площадей гранулирующих ран. Только своевременное восстановление целостности кожного покрова способно прервать значительную перестройку нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной, свертывающей систем, ЖКТ.

При хирургическом лечении пострадавших с обширными глубокими ожогами, как правило, возникает необходимость этапных операций в виде кожной пластики из-за невозможности (дефицит неповрежденной кожи, увеличение раневой поверхности за счет донорских участков) восстановления кожного покрова за одно оперативное вмешательство. Каждая последующая трансплантация собственной кожи, а также аллокожи приводит к усилению аутосенсибилизации, ухудшающей приживление кожных трансплантатов. Замещение раневого дефекта осуществляется, как правило, с использованием собственной кожи больного (аутодермопластика), заранее заготовленной и консервированной кожи донора — другого человека (аллопластика), обычно имеют в виду кожу, взятую от трупа или животных (ксенопластика или гетеропластика), чаще всего свиньи.

Начиная с 70-х гг. прошлого века при лечении пациентов с глубокими ожогами стала широко использоваться хирургическая некрэктомия, выполняемая в первые 72 ч с момента травмы. Данное оперативное вмешательство позволяет избежать развития тяжелых инфекционных осложнений, являющихся основной причиной летальных исходов у пациентов с обширными ожогами кожи. Иссечение некротических тканей в ранние сроки заболевания способствует сокращению сроков стационарного лечения, улучшению косметических результатов у пострадавших с глубокими поражениями тканей и снижению процента инвалидизации. Подобная тактика хирургического лечения успешно реализована в практической деятельности ожоговых отделений РФ.

Вид хирургической некрэктомии напрямую зависит от глубины ожоговых ран. Так, при ожогах кожи III степени применяется тангенциальная (удаление происходит послойно, по касательной к здоровым тканям) некрэктомия, заключающаяся в послойном иссечении нежизнеспособных тканей до глубоких слоев дермы с одномоментной аутодермопластикой свободными, расщепленными, перфорированными или цельными трансплантатами при локализации ран в косметически значимых областях (лицо, шея, воротниковая зона, кисть) и в функциональных зонах, в области суставов.

26. Дисплазия тазобедренных суставов. Формы дисплазии. Группы риска. Клинические симптомы дисплазии у новорожденных. Организация раннего выявления врожденного вывиха бедра.

Врожденный вывих бедренной кости — диспластическое заболевание опорно-двигательного аппарата. Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой — и заключается в недоразвитии этих структур.

Заболеваемость врожденным вывихом бедренной кости составляет от 2 до 6 на 1000 детей. У девочек эту патологию отмечают в 4–7 раз чаще, чем у мальчиков.

На сегодняшний день врожденный вывих бедра остается заболеванием, этиологию которого объясняют гипотетически. Различные заболевания беременной (недостаток витаминов, эндокринные расстройства), факторы окружающей среды (ионизирующее облучение, инфекции) могут поражать крупномолекулярные клетки хромосом, способствуя проявлению тератогенного действия. Абсолютно доказанным этиологическим моментом можно считать наследственный фактор, передаваемый по женской линии.

Несмотря на существование алгоритма раннего выявления детей с врожденной патологией тазобедренных суставов, 12–16% больных нуждаются в оперативном лечении в результате поздней диагностики или вследствие безуспешности консервативного лечения вывиха в связи с глубоким недоразвитием элементов сустава.

Группы риска:

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Классификация врождённого вывиха бедра:

● Незрелость тазобедренных суставов — пограничное между нормой и патологией состояние. Основной контингент пациентов — недоношенные незрелые дети, но патологию также можно встретить у детей, родившихся в срок. Клинически может протекать бессимптомно, но при УЗИ отмечают незначительные изменения крыши вертлужной впадины (уплощение, скошенность наружного костного края).

● Предвывих — минимальная степень выраженности диспластического процесса, затрагивающего только крышу вертлужной впадины.

● Подвывих — патологическое изменение как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедренной кости. Частично головка бедренной кости находится во впадине, частично — вне ее.

● Вывих — крайняя степень выраженности дисплазии. Полная дислокация головки бедренной кости из вертлужной впадины.

Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой. Его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Бедренная головка удерживается в вертлужной впадине за счёт напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа – labrum – [лат.] «губа, край»).

Формы дисплазий:

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий:

• Дисплазию вертлужной впадины – ацетабулярную дисплазию;

• Дисплазию проксимального отдела бедренной кости;

• Ротационные дисплазии.

Клинические симптомы дисплазии у новорожденных + их раннее выявление:

Диагностика патологии тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых 3 мес жизни представляет определенные проблемы, связанные с зависимостью клинической картины заболевания от возраста ребенка, степени выраженности диспластического процесса и квалификации врача.

Основными ориентирами при ранней постановке диагноза служат данные анамнеза (сведения о течении беременности, родов, предлежании плода, наличии в роду врожденной патологии тазобедренных суставов) и клинические признаки диспластической патологии. Особое внимание следует уделять новорожденным с другой ортопедической патологией, такой как врожденная мышечная кривошея, косолапость, поскольку у детей с вышеуказанными сопутствующими заболеваниями высока частота дисплазии тазобедренных суставов.

Патологические проявления врожденного вывиха бедренной кости складываются из комплекса симптомов (в порядке убывания их значимости), таких как:

• ограничение разведения бедер;

• симптом щелчка (симптом Маркса–Ортолани, симптом вправления-вывихивания, нестабильности в тазобедренном суставе);

• вынужденная наружная ротация нижней конечности;

• относительное укорочение нижней конечности;

• признак Шемакера;

• асимметрия подъягодичных и подколенных складок;

• симптомы скрещивания (Эрлахера и Эттори);

• симптом Пельтесона;

• симптом переразгибания в тазобедренных суставах.

Рациональным следует признать осмотр новорожденного в первые 4–7 дней после рождения, то есть до появления физиологического гипертонуса.

При осмотре ребенка, лежащего на пеленальном столе на спине, обращают внимание на наличие вынужденной наружной ротации (разведении) нижней конечности. Симптом выявляют до 5–7-го дня жизни.

!При возникновении подозрения на врожденную патологию в тазобедренном суставе необходимо определить ограничение разведения в суставах и симптом щелчка, а затем уже все последующие признаки.

Симптом ограничения разведения (рис. 72.2) в тазобедренных суставах (98,5%) достоверен также в первые 5–7 дней жизни, до возникновения физиологического гипертонуса. У новорожденного в норме абдукция 90° к концу первой недели жизни уменьшается до 80° за счет физиологического гипертонуса, ограничение разведения до 50–60° и менее вызывает подозрение на вывих бедра, поскольку дислоцированная головка бедренной кости препятствует разведению. Если ограничение разведения отмечают с одной стороны, вероятность наличия ортопедической патологии высока; если же с двух сторон, то, возможно, необходимы консультация и лечение у невропатолога (только после исключения врожденной патологии с помощью объективных методов диагностики). Признак характерен также для спастического пареза нижних конечностей, врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, патологического вывиха бедер.

В родильном доме, осматривая ребенка, необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие симптома щелчка (ВАЖНО: легкий щелчок в суставах у новорожденных может быть и в норме из-за повышенной эластичности связок. Диагностическую ценность имеет именно «чувство толчка», а не звук), так как этот признак присутствует до 5–7-го дня жизни, а затем постепенно исчезает в связи с появлением физиологического гипертонуса (иногда этот симптом можно выявить в более старшем возрасте). При вывихе бедренной кости головка вправляется в вертлужную впадину через задненаружный ее край, происходит щелчок, ощущаемый руками исследующего, иногда определяемый на слух и визуально (у более старших детей, при тяжелых вывихах). В момент приведения нижних конечностей головка бедренной кости выходит из впадины — и снова происходит характерный щелчок. Симптом обнаруживают только при вывихе. Частота его выявления составляет 9%, у многих пациентов с вывихом бедра он отсутствует 😐.

При одностороннем вывихе бедренной кости можно обнаружить асимметрию кожных складок (11%). Внимание необходимо обращать только на паховые (когда ребенок лежит на спине со сведенными ножками), подъягодичные и подколенные складки (в положении ребенка лежа на животе).

Относительное укорочение пораженной конечности (17%). У ребенка, лежащего на спине, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопы устанавливают на плоскость пеленального стола (рис. 72.3). По уровню расположения коленных суставов определяют наличие укорочения.

Остальные симптомы я не буду расписывать, встречаются реже и более замудрённые.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Ни один из вышеперечисленных клинических признаков не считают патогномоничным для врожденной патологии тазобедренных суставов.

Следующий этап диагностического алгоритма — проведение для уточнения диагноза лучевых методов диагностики (УЗИ и рентгенографии тазобедренных суставов), позволяющих верифицировать диагноз и определить степень тяжести патологии.

Показание к УЗИ тазобедренных суставов в срочном порядке вне зависимости от возраста — наличие в клинической картине хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов, а также принадлежность ребенка к группе риска (ягодичное или тазовое предлежание плода в анамнезе, врожденные костно-мышечные деформации, отягощенный семейный анамнез).

Если у ребенка на момент осмотра в родильном доме нет признаков, указывающих на дисплазию, УЗИ проводят в возрасте 1 мес. (Приказ МЗ РФ №211н от 2025 года)

УЗИ тазобедренных суставов — скрининговый метод исследования, его следует проводить у всех детей в возрасте 1 мес. Выполняют УЗИ по методике Р. Графа.

В 1980 Р. Граф разработал скрининговую методику УЗИ тазобедренных суставов. Методика достаточно проста и информативна. Достоверность исследования тазобедренных суставов по Графу, по данным разных авторов, около 70%. Хорошим дополнением к методу является проведение во время УЗИ функциональных проб, уточняющих статичную картину.

На фото справа отмечены основные 2 угла (α и β), которые используются для определения типа развития тазобедренного сустава по классификации Графа.

Угол альфа измеряется для оценки развития костного купола вертлужной впадины. По углу бета судят о развитии хрящевой зоны вертлужной впадины. Чем меньше угол α и чем больше угол β, тем больше степень недоразвития сустава.

! Внедрение в практику универсального ультразвукового скрининга

обусловлено существованием

клинически здоровых тазобедренных

суставов, в которых при УЗИ выявляют признаки нестабильности.

Благодаря УЗИ тазобедренных суставов было введено относительно новое классификационное понятие — незрелость суставов.

Рентгенологический метод диагностики считают абсолютно достоверным, несмотря на преобладание нерентгеноконтрастных структур тазобедренного сустава в раннем грудном возрасте. При чтении рентгенограммы тазобедренных суставов измеряют углы вертлужной впадины и выстраивают ряд вспомогательных линий, позволяющих оценить положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

! По существующим рекомендациям, рентгенография ребенку с подозрением на патологию ТБС проводится с 3–4-ёх месячного возраста. До этого времени используют осмотры и УЗИ-диагностику.

27. Дисплазия тазобедренных суставов. Клинические симптомы дисплазии у детей первых месяцев жизни. Дополнительные методы диагностики, сроки их выполнения, интерпретация результатов.

Клинические симптомы дисплазии у детей первых месяцев жизни:

По факту, это те же симптомы, которые описаны выше у новорождённого.

Но всё же допишу про симптомы, которые появляются при ползании, стоянии ребёнка (6-7-8 мес.)

 Ключевые симптомы у ползающего ребенка:

В этом возрасте на первый план выходят не симметричные признаки в положении лежа, а нарушение биомеханики движений.