Повреждения мочевого пузыря и уретры:

Травма мочевого пузыря и уретры у детей является чрезвычайно тяжелым повреждением. Как правило, она сочетается с переломами костей таза и нижних конечностей, обширными скальпированными ранами бедер и мошонки. Диагностика этих повреждений не всегда бывает легкой, ввиду чего лечение проводится несвоевременно и осложняется мочевой флегмоной или перитонитом, что влечет за собой повторные хирургические вмешательства и нередко инвалидность больного.

Повреждения мочевого пузыря:

Повреждение мочевого пузыря, как правило, является результатом тяжелой комбинированной травмы. Значительно реже оно возникает во время падения ребенка на живот с полным мочевым пузырем или при инструментальном обследовании без обезболивания.

Все повреждения мочевого пузыря можно разделить на 4 группы:

1) Простые:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2) Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва);

3) Комбинированные:

а) с переломами костей таза;

б) с повреждением других органов, черепа, костей скелета и пр.;

4) Осложненные:

а) шоком;

б) перитонитом;

в) мочевой инфильтрацией тканей таза.

Клиническая картина. Клиническая картина травмы мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что даёт повод к диагностическим ошибкам. Наиболее важные симптомы повреждения определяются характером травмы.

При внутрибрюшинных разрывах отмечаются боли в животе и отсутствие мочеиспускания, что сопровождается нарастающей вялостью ребенка и адинамией. Иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинных разрывах боли в надлобковой области сопровождаются беспокойством ребенка и частыми и безрезультатными позывами на мочеиспускание с выделением небольшого количества кровянистой мочи. Позже появляется припухлость в области промежности, которая быстро увеличивается, и резкий отек мошонки или половых губ.

Открытое повреждение мочевого пузыря сопровождается выделением из раны мочи, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику.

Диагностика: УЗИ, катетеризация, цистография.

Дифференциальная диагностика. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря всегда приходится дифференцировать от разрыва органов брюшной полости. Травма мочевого пузыря никогда не сопровождается столь сильным кровотечением, и в брюшной полости нет свободного газа. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря следует дифференцировать от травмы уретры. Здесь на помощь приходит катетеризация, цисто- и уретерография.

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями. При позднем поступлении, когда имеется выраженная интоксикация, мочевой затек или перитонит, предоперационная подготовка должна быть более продолжительной (2–3 ч), причем необходимо сразу же начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Повреждения уретры:

Среди повреждений мочевыводящих путей в детском возрасте наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Этот вид травмы характерен для мальчиков. У девочек он встречается редко, благодаря малой длине органа при выраженной его эластичности.

Как правило, разрыв уретры комбинируется с переломом костей таза. Причиной повреждения может быть как непосредственное силовое воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно рвется задняя уретра, перепончатый ее отдел, где прочность канала значительно меньше.

Тяжелое течение данного повреждения и трудности лечения связаны с одновременным повреждением тканей, окружающих уретру. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются на значительном протяжении от стенки таза. В ткани изливается много крови, к которой примешивается моча, и очень быстро присоединяется инфекция, что приводит к длительному воспалительному процессу в малом тазу. Тяжесть изменений будет тем больше, чем дольше сохраняется парауретральиая гематома и мочевой затек.

Разрывы уретры делятся на:

а) пристеночные (без нарушения целости слизистой оболочки);

б) неполные (разрывы передней, задней или боковых стенок);

в) полные;

г) отрывы уретры от мочевого пузыря.

Клиническая картина. Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Нередко у ребенка наблюдаются кровянистые выделения из наружного отверстия уретры — уретроррагия. Вскоре появляется нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности.

Диагностика. Основные симптомы травмы уретры — уретроррагия и боль при попытке микции. Кроме того, может быть видна припухлость в проекции урогематомы. Разрывы уретры при переломах костей таза в большинстве случаев сочетаются с травмой других органов, особенно часто — с разрывами мочевого пузыря. Больные находятся в шоковом состоянии, с симптомами продолжающегося кровотечения и острой анемии. Летальность при переломах таза достигает 10–20%.

Изучение механизма травмы позволяет предположить возможность и локализацию повреждения мочеиспускательного канала.

При тяжелых повреждениях (травме таза) выполняют обзорный снимок таза, восходящую уретрографию, попытку ненасильственной катетеризации уретры мягким катетером, иногда нисходящую или встречную уретрографию 15–20% раствором контрастного вещества. Они дают достаточно информации для постановки диагноза разрыва уретры и определения показаний к оперативному вмешательству.

Лечение. При переломах костей таза в остром периоде необходимо проведение противошоковых мероприятий, коррекции гиповолемии и анемии, гемостатической терапии. Именно поэтому ушивание разрывов уретры до выведения больных из шока не проводят, а выполняют лишь дренирование мочевого пузыря путем цистостомии, иногда с установкой уретрального катетера. Пациентам с симптомами продолжающегося кровотечения, а также при подозрении на травму органов брюшной полости проводят лапаротомию или лапароскопию, дренирование мочевого пузыря путем цистостомии и установки уретрального катетера. При наполненном мочевом пузыре возможно выполнение пункционной цистостомии под контролем лапароскопии.

После выведения больного из шока и остановки кровотечения может быть выполнена отсроченная ревизия уретры с дренированием урогематом и наложением первично отсроченного шва уретры при отсутствии натяжения и размозжения тканей уретры. При нагноении гематом шов уретры не показан, для заживления разрыва оставляют постоянный уретральный катетер и дренируют мочевые и гнойные затеки.

22. Компрессионные переломы позвоночника у детей. Механизмы травмы. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Переломы позвоночника и повреждения спинного мозга в детском возрасте встречаются относительно редко. За последние 10 лет мы наблюдали 167 детей (в возрасте от 4 до 14 лет) с различными переломами позвоночника. Большинство из них (120) имели неосложненные компрессионные переломы, реже наблюдалась травма остистых отростков (12) (для детей характерно повреждение одного позвонка, реже двух) и в остальных случаях имели место осложненные повреждения с различными нарушениями со стороны спинного мозга. Таким образом, можно сказать, что компрессионные переломы позвоночника у детей наблюдаются в 10 раз чаще, чем травма остистых отростков.

Механизм травмы:

Преобладание компрессионных переломов у детей объясняется анатомо-физиологическими особенностями позвоночника. Последний обладает гибкостью из-за относительно большой высоты межпозвоночных дисков, значительного количества хрящевой ткани в телах позвонков, эластичности дужек, остистых отростков и связочного аппарата.

Предрасполагающим моментом в повреждении грудных позвонков является их строение: костные балки расположены вертикально, имея короткие горизонтальные соединения. Тела других позвонков более упругие из-за тесно переплетающихся балок.

По нашим данным, неосложненные переломы наблюдаются в возрасте от 8 до 14 лет. Преобладает бытовая травма (97%) при падении с небольшой высоты, подвижных играх и занятиях спортом (сгибание). Компрессионные переломы тел позвонков возможны при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища, в результате которого возникает компрессия, уплотнение губчатого вещества и позвонок приобретает клиновидную форму. При падении вниз головой возникают повреждения шейных и верхнегрудных позвонков, а при падении на ноги и ягодицы повреждаются нижнегрудные и поясничные позвонки. Компрессионные переломы наиболее часто наблюдаются в среднегрудном отделе (51%), на уровне V —IX позвонков, реже в поясничном (23%), верхнегрудном (12%), нижнегрудном (11%) и шейном (3%).

Классификация:

1) Переломы позвоночника бывают: неосложненные и осложненные:

● Неосложненные – компрессионные переломы тел позвонков, остистых и поперечных отростков.

● Осложненные – переломы позвонков с повреждением функции спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, гематомиелии (кровоизлияние в вещество спинного мозга) и сдавления.

2) Переломы позвоночника бывают стабильными и нестабильными (с повреждением связочного аппарата).

Клиническая картина зависит от характера перелома и количества поврежденных позвонков. Компрессионные переломы часто имеют недостаточно четкую симптоматику. Анамнестические данные не всегда помогают в диагностике. Однако указание па механизм травмы — падение на спину — позволяет заподозрить перелом.

Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Ребенок жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движениях, в покое не исчезает. При поражении грудного отдела позвоночника характерны жалобы на затрудненное дыхание.

Диагностика:

При осмотре обращает на себя внимание довольно типичная осанка ребенка: он сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. В ряде случаев можно выявить некоторое увеличение кифоза или незначительную сколиотическую деформацию в области перелома.

Пальпаторно и путем перкуссии можно точно установить локализацию наибольшей болезненности, соответствующую поврежденным позвонкам. Если, положив пальцы на остистые отростки пострадавшего, медленно вести руку книзу, то на уровне повреждения в ряде случаев удается обнаружить чуть выступающий кзади остистый отросток, а вышележащий в этих случаях оказывается запавшим. Давление пальцем на этот остистый отросток всегда резко болезненно.

! Никогда не следует пользоваться приемом, при котором давлением на голову вызывается боль в области повреждения. Диагностическая ценность этого метода у детей сомнительна, а при более серьезных повреждениях дополнительная осевая нагрузка может привести к осложнениям со стороны спинного мозга.

Каждого пациента с переломом позвоночника подвергают тщательному неврологическому обследованию.

Рентгенологическое исследование с целью установления окончательного диагноза следует проводить у всех детей, получивших травму позвоночника. Основной проекцией является боковая, так как при незначительной компрессии па передне-задней рентгенограмме патологию можно не выявить.

Главный признак компрессионного перелома — снижение высоты тела позвонка, больше выраженное в переднем отделе.

Лечение:

Догоспитальный этап. Во время транспортировки назначаются анальгетики. Транспортировать больного с переломом позвоночника независимо от уровня повреждения следует в лежачем положении на жестких носилках в положении «на спине» с валиками в шейном и поясничном отделах позвоночника, либо «на животе» (рис.83).

Госпитальный этап.

Лечение неосложненных компрессионных переломов у детей проводят функциональным методом, который заключается в постоянном разгрузочном вытяжении, предупреждающем дальнейшую деформацию тел позвонков, и лечебной гимнастике, укрепляющей мышцы спины.

Для этой цели ребенка укладывают на кровать со щитом с поднятием головного конца кровати на 25-30 см с помощью «подкроватников».

При повреждениях шейного отдела позвоночника до ΙV грудного позвонка включительно применяют вытяжение петлей Глиссона (рис. 84).

При локализации ниже Th₄ указанного позвонка применяют вытяжение через подмышечные впадины при помощи ватно-марлевых лямок (рис. 85). В область среднефизиологических изгибов помещают мягкие валики, а на область поврежденного позвонка под выступающие остистые отростки – реклинатор в виде мешочков с песком. Реклинатор способствует созданию лордоза с распрямлением тела позвонка.

Вытяжение продолжается на протяжении 3-4 недель, затем вытяжение снимают, кровать приводят в исходное положение и продолжают постельный режим еще 2-3 дня с целью адаптации связочного аппарата.

После стихания острых болей (3–7-й день) проводят лечебную гимнастику: первые занятия начинают с легких общеукрепляющих активных движений конечностями и головой, обучают правильному дыханию. Через 2–4 дня вводят упражнения, направленные на укрепление разгибательной мускулатуры спины. Все движения проводят в положении лежа на животе, вначале относительно легкие (поднимание головы, плечевого пояса), постепенно (через 5 —6 дней) усложняя задачи (поднимание корпуса до пояса, разводя при этом руки, вытягивая их кзади, движения ногами, отведение выпрямленных ног в стороны и др.). Время занятий медленно увеличивают с 5—7 до 15—25 мин. К концу 3-й недели начинают занятия в положении лежа на спине. Движения производят сначала поочередно одной ногой, затем обеими, поднимая и разводя конечности, имитируя ходьбу и пр. Вводят упражнения для корпуса, выгибая грудь кпереди, с опорой на локти, приподнимая таз и грудь и т.д. Осторожно начинают движения, требующие ротации позвоночника.

Перед выпиской больному накладывается гипсовый воротник Шанца, полукорсет или корсет, в зависимости от локализации повреждения (шейном, грудном или поясничном отделах) сроком на 4 недели.

Постгоспитальный этап. После выписки из стационара ребенка ставят на учет у травматолога-ортопеда и невропатолога в течение 1 года с освобождением от физических нагрузок. В домашних условиях лечебную физкультуру продолжают в течение 1 года, рекомендуют сон на жесткой постели, освобождают от занятий спортом. Рентгенологический контроль назначают через 6 месяцев. Школу разрешают посещать через 1—1,5 месяца.

23. Ожоги у детей. Классификации. Методы расчета ожоговой поверхности в детском возрасте. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры, химической, электрической, лучевой энергии. Термическая травма остается одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем детской хирургии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, среди всех видов травм ожоги занимают третье место, уступая только дорожно-транспортным происшествиям, падениям с высоты, и составляют 10–12%, из которых на долю детей приходится 3/4 случаев, 85% — пациенты до 5 лет.

Классификация: