13. Диафизарные переломы плечевой кости. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения.

Этот вид повреждений встречается у детей редко. Возможно поперечное направление плоскости перелома, косое или спиральное:

При переломах диафиза выше места прикрепления дельтовидной мышцы (примерно середина диафиза) центральный отломок обычно смещается кнутри, а нижний — кверху (обусловлено тракцией прикрепляющихся мышц).

В остальных случаях верхний отломок смещается кнаружи и кпереди, а нижний — кзади и вверх. Направление смещения отломков зависит и от механизма травмы.

Механизм травмы	Как происходит	Типичный характер перелома
Прямой удар	Падение тяжелого предмета на плечо, удар о твердый предмет	Поперечный, оскольчатый, неполный по типу «зеленой ветки»
Непрямой (падение)	Падение на локоть или вытянутую руку	Косой, винтообразный
Непрямой (скручивание)	Резкое вращение плеча при фиксированном предплечье (или наоборот)	Винтообразный (спиральный)

Клиническая картина характеризуется резкими болевыми ощущениями и деформацией в области перелома (вспоминаем относительные и абсолютные признаки перелома).

Рентгенологическим исследованием точно устанавливают локализацию повреждения и характер смещения отломков.

! Заканчивая обследование ребенка, необходимо исключить травму лучевого нерва, повреждение которого наиболее вероятно при переломе плеча на границе средней и нижней трети.

Лечение:

При переломах без смещения рекомендуется консервативное лечение — фиксация поврежденной конечности гипсовой лонгетой на весь срок консолидации перелома.

Гипсовая лонгета накладывается в положении сгибания 90° в локтевом суставе от кончиков пальцев до угла лопатки здоровой конечности на весь срок консолидации перелома (до 6 нед с момента травмы).

Контрольное рентгенологическое исследование поврежденного сегмента необходимо 1 раз в 7 дней, в целях оценки положения отломков и отслеживания формирования вторичного смещения отломков.

В настоящее время показания к интрамедуллярному остеосинтезу расширены при данном типе переломов, поскольку данные переломы крайне нестабильны и могут смещаться на этапах консервативного лечения.

Переломы со смещением отломков наиболее часто сопровождаются повреждением лучевого нерва. Анатомически нерв расположен очень близко к кости, и наиболее часто его повреждение состоит в контузии отломком при переломе в средней и нижней трети диафиза.

Рекомендованы закрытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез с помощью эластичных стержней.

В зависимости от того, к какому сегменту (проксимальному или дистальному) ближе расположена плоскость перелома, выделяют следующие варианты остеосинтеза: антеградный — вход для стержней формируется в проксимальном отломке, ретроградный — точка входа для стержней расположена в дистальном метафизе кости.

Предпочтение отдается введению стержней в дистальный отломок в области латерального метафиза.

При остеосинтезе возможно ятрогенное повреждение лучевого нерва штифтом. Именно поэтому проведение штифта в зоне перелома из отломка в отломок должно быть максимально осторожным.

Открытая репозиция используется крайне редко в детской практике. Основным показанием является клиническая картина ранения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома и необходимость его ревизии.