9. Холера. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Холера (лат. cholera) — острая кишечная антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания.

Этиология

Возбудитель — Vibrio cholerae — короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик,

• грамотрицательные аэробы,

• хорошо окрашиваются анилиновыми красителями,

• спор и капсул не образуют,

• растут на щелочных средах при температуре 10–40 °C.

«Классическая» холера вызывается Vibrio cholerae O1. Различают два биовара этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor).

Факторы патогенности холерных вибрионов:

• жгутики,

• муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия тонкой кишки),

• нейраминидаза (способность к образованию токсинов),

• Эндотоксин — термостабильный полисахаридный комплекс по структуре и свойствам сходный с эндотоксинами других грамотрицательных микроорганизмов, обладающий иммуногенными свойствами (индуцирует синтез специфических антител).

• Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок, резистентный к действию протеаз, повышает внутриклеточное содержание цАМФ, что обусловливает массивный выброс электролитов и жидкости из либеркюновых желез в просвет кишечника.

К биологическим свойствам холерных вибрионов, имеющим эпидемиологическое и клиническое значение, относятся:

• выраженная изменчивость и пластичность под влиянием различных факторов;

• образование L-форм с утратой вирулентности и токсигенности;

• длительное сохранение во внешней среде (вода открытых водоемов);

• лекарственная устойчивость.

• Холерный вибрион в воде открытых водоемов в зависимости от температуры выживает в течение нескольких месяцев;

• в молоке, вареном мясе, студнях, холодце может размножаться и сохраняться в холодильнике от 6 до 18 суток;

• на овощах и фруктах в течение 4–6 суток,

• продуктах моря (устрицы, креветки) до 40 дней, вяленой рыбе — до 4 суток,

• ри действии солнечного света на помидорах и арбузах гибнет через 8 часов.

• Вибрион быстро погибает при высушивании, моментально — при кипячении,

• чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам.

• Бактерии быстро гибнут при рН ниже 5,5, лизируются специфическими фагами.

• Штаммы холерного вибриона чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам, левомицетину.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек, больной холерой, реконвалесцент и вибриононоситель.

В эпидемиологическом отношении наиболее опасны больные тяжелой формой холеры, которые в разгар болезни могут выделять в окружающую среду от 10 млн до 10 млрд вибрионов в 1 мл испражнений.

Больной холерой максимально опасен для окружающих в течение 4–5 дней болезни, иногда 7–14 дней.

У реконвалесцентов выделение возбудителя затягивается более 2 недель.

Механизм передачи холеры фекально-оральный.

реализуется водным, пищевым путями, в очагах — контактно-бытовым путем.

В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон, сезон дождей.

Восприимчивость к холере высокая, особенно при относительной или абсолютной ахлоргидрии.

Иммунитет нестойкий, сохраняется около 3 месяцев. У 4–5% выздоровевших больных пожилого возраста формируется хроническое носительство вибриона.

Группами риска являются

• дети, которые болеют в 10 раз чаще, чем взрослые,

• в очагах — лица пожилого возраста.

• из социальных групп — паломники, сезонные рабочие, рыбаки, лодочники, туристы.

Патогенез и патологическая анатомия

Входные ворота — пищеварительный тракт.

Часть вибрионов погибает в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Вибрионы, преодолевшие защитный барьер желудка, проникают в тонкий кишечник, в щелочной среде которого начинают размножаться.

- Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибрионов экзотоксина.--> приводит к повышению содержания цАМФ → выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов.

гиперсекреторный характер диареи.

Потери жидкости могут достигать 1 л в час (250 мл/кг массы человека за 24 часа).

→Развиваются диарея, рвота и обезвоживание.

• Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведет к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии. Наступает уменьшение объема плазмы, циркулирующей крови, ее сгущение. В результате нарушения метаболических циклов снижается продукция энергии, что приводит к снижению T тела.

• Ацидоз с накоплением молочной кислоты в сочетании с гипокалиемией ведет к развитию судорог.

• Нарушение кровообращения в сосудах головного мозга, уремия обусловливают нарушения со стороны ЦНС (сонливость, сопор, кома).

Патоморфологические изменения обусловлены гиповолемией

Клинические проявления

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток, чаще 24–48 часов.

Тяжесть заболевания варьирует от стертых форм до тяжелых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24–48 часов.

В 80–90% случаев наблюдается легкая или среднетяжелая формы.

Тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания (% от массы тела, по В.И. Покровскому):

• легкая — до 3%,

• средней тяжести — 4–6%,

• тяжелая —7–9%,

• крайне тяжелая (холерный алгид) — более 9% массы тела.

Начало заболевания острое:

• внезапный позыв на дефекацию,

• отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений, не сопровождающееся болевыми ощущениями.

• ! Диарея всегда предшествует тошноте и рвоте.

• При стертой форме холеры стул однократный, обезвоживания нет.

При легкой форме (обезвоживание I степени)

• частота обильных дефекаций 3–5 раз в сутки,

• состояние удовлетворительное.

• Испражнения полупрозрачные, мутно-белые, без запаха.

• продолжается не более двух суток.

Средняя степень тяжести (обезвоживание II степени) —

• присоединяется повторная рвота, без тошноты.

• Т в пределах нормы или понижена,

• общая инфекционная интоксикация отсутствует.

• Частота стула до 10 раз в сутки.

• Жажда мучительная, судороги икроножных мышц, мышц кистей, стоп, жевательной мускулатуры.

• Объективно: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, незначительный периферический цианоз (губы, пальцы рук), охриплость голоса, снижение тургора кожи, олиго- или анурия, умеренная тахикардия, гипотензия, признаки гипокалиемии.

• Продолжительность заболевания — 4–5 дней.

При благоприятном исходе наступает постепенное выздоровление, в других случаях заболевание продолжает прогрессировать.

При тяжелой форме

• обезвоживание резко выражено.

• Дефекация до 20 раз в сутки, повторная многократная рвота.

• Выраженная жажда, болезненные судороги мышц конечностей и брюшного пресса.

• Голос слабый, едва слышный.

• Сознание сохранено.

• Тургор кожи снижен, кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»).

• Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа.

• Пальпация живота безболезненна.

• Тахипноэ, частота пульса достигает 120 ударов в минуту, пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.

• Анурия.

Крайне тяжелая форма холеры (синонимы — очень тяжелая, холерный алгид) —

• внезапное бурное развитие,

• беспрерывные дефекации и неукротимая обильная рвота,

• тяжелое обезвоживание.

• Т снижается ниже 36 °С, развиваются дыхательная недостаточность, анурия и гиповолемический шок.

• Основные причины смерти — гиповолемический шок, метаболический ацидоз, уремия (некроз почечных канальцев)

Атипичные формы холеры: стертые, обезвоживание практически не развивается, молниеносная, сухая холера, резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости.

Основные причины смерти

• гиповолемический шок,

• метаболический ацидоз,

• уремия (некроз почечных канальцев).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные диагностические признаки холеры:

• эпидемиологический анамнез;

• острое начало, сначала водянистая диарея, затем рвота;

• болей в животе нет,

• отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации и гепатолиенального синдрома;

• нормальная или пониженная температура тела (у детей повышена).

Дифференциальная диагностика проводиться с другими диарейными заболеваниями — гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, вирусными диареями, ПТИ.

Лабораторная диагностика холеры — бактериологическое исследование (испражнения и рвотные массы) с целью выделения и идентификации возбудителя.

Посев осуществляется на тиосульфат-цитрат-желчно-солевой-сахарозный агар или на 1% щелочную пептонную воду.

Экспресс-диагностика.

реакция иммобилизации. На предметное стекло пипеткой или петлей наносят 2 капли испражнений, рвотных масс или поверхностного слоя среды обогащения. Первую каплю накрывают покровным стеклом (контроль), ко второй добавляют каплю О1 сыворотки в разведении 1:50, перемешивают и также накрывают покровным стеклом. Раздавленную каплю смотрят под микроскопом при увеличении 400–600, используя фазово-контрастное устройство или конденсор темного поля.

При наличии в исследуемом образце холерных вибрионов в первой капле наблюдают характерную подвижность, во второй — иммобилизацию отдельных микробных клеток и образование неподвижных микроагглютинатов немедленно или в течение 1–2 минут.

В случае неспецифического взаимодействия с диагностическими сыворотками наблюдается образование мелких подвижных конгломератов при активной подвижности отдельных клеток.

Реакция иммунофлюоресценции. В мазках, которые фиксируют этиловым спиртом или смесью Никифорова и окрашивают по Граму или карболовым фуксином (1:10), обнаруживают типичные вибрионы, дающие положительную РИФ с люминесцирующей сывороткой. Это позволяет дать первичный сигнальный ответ через 15–20 минут от начала исследования нативного материала.

ПЦР относится к ускоренным методам диагностики, ответ в течение нескольких часов.

Лечение

Госпитализация является обязательной.

Патогенетическая регидратационная инфузионная терапия является основой лечения:

• первичная регидратация,

• возмещение потерь воды и солей до начала лечения

• корригирующая компенсаторная регидратация (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов).

1)Первичная регидратация — это внутривенное введение большого объема (до 10% от массы тела больного) полиионного изотонического раствора в течение 1,5–2 часов. Используют различные полиионные растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасол.

Сердечные средства, прессорные амины (адреналин, мезатон и др.) противопоказаны.

Критериями эффективности и завершения первичной регидратации являются:

• Повышение АД , систолического до 90–100 мм рт.ст.;

• исчезновение акроцианоза и судорог;

• потепление и порозовение кожи;

• улучшение самочувствия больного;

• прекращение рвоты;

• уменьшение тахикардии, тахипноэ;

• восстановление диуреза (объем мочи 0,5 мл/кг в час и более).

2)компенсаторно-поддерживающая регидратация.

Вводится такое же количество жидкости и с такой же скоростью, с которой больной теряет ее с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости.

Для этого организуют сбор и измерение каждые 3–4 часа всех выделений. При появлении пирогенных реакций, таких как озноб, повышение температуры тела введение раствора не прекращают.

К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена.

При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (90–180 мг).

Регидратацию нельзя проводить изотоническими растворами натрия хлорида, раствором глюкозы, коллоидными растворами.

Обязательной составной частью патогенетического лечения является пероральное назначение солей калия, которое должно проводиться до 15–20-го дня лечения.

→Водно-солевая терапия прекращается после появления испражнений калового характера, отсутствия рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 часов.

Этиотропная терапия.

• Назначают тетрациклин, триметоприм с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) или фуразолидон. Применяются ципрофлоксацин или норфлоксацин.

• Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

• Детям назначают триметоприм-сульфаметоксазол или фуразолидон.

• Не назначаются средства, подавляющие моторику кишечника, адсорбенты, анальгетики и противорвотные средства.

Прогноз при холере зависит от тяжести заболевания и сроков начала регидратационной терапии. При тяжелых формах холеры и поздних сроков начала терапии прогноз неблагоприятный.

Выписка больных производится при выздоровлении и наличии трех отрицательных анализов бактериологического исследования.

Реконвалесцентов ставят на учет, проводят диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев с обязательным троекратным бактериологическим обследованием: в первый месяц 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц.

Профилактика

Неспецифическая — это соблюдение санитарно-гигиенических правил.

Специфическая проводится по эпидемическим показаниям.

Вакцина вводится под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) — 1,5 мл.

Ревакцинацию по эпидемическим показаниям проводят через 3 месяца (0,5 мл). Холерогенанатоксин вводят однократно ежегодно.

Для прививок детей в зарубежных странах ВОЗ рекомендует вакцины DUKOROL и SHANCHOL, которые включают V. сholerae 01 El-Tor Inaba, Ogava и V. cholerae 01+ V. 0139 соответственно.

Контактным по холере проводится антибактериальная экстренная профилактика в течение 4 дней. Назначаются тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, норфлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки.