20. Вирусный гепатит д. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Исходы.

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит В с дельта-агентом) — инфекционное вирусное заболевание с гемоконтактным механизмом заражения, вызываемое дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg вируса гепатита В.

Протекает в виде 2 клинических форм (ко-инфекция (одновременное инфицирование гепатитом B и D) и суперинфекция (инфицирование гепатитом D носителя гепатита В)) и характеризуется более тяжёлым течением, чем другие вирусные гепатиты.

Этиология:

○ Возбудитель — дефектный РНК-геномный вирус рода Deltavirus, выделяемый только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В;

Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBsAg).

Репликация HDV происходит в ядре зараженного гепатоцита. Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без одновременной репликации вируса гепатита В. Взаимосвязь HBV и HDV определяется использованием HBsAg для формирования внешней оболочки HDV, а также ингибированием репликации HBV в присутствии HDV в течение острой инфекции.

антигены HDV:

• внутренний АГ – HDVAg;

• внешний АГ – HBsAg (принадлежит HBV).

Эпидемиология:

• источник инфекции — человек, больной различными формами гепатита D, особенно хронической;

• механизм передачи – гемоконтактный (пути передачи те же, что и при гепатите В, но при сексуальном контакте он передаётся реже, чем гепатит В);

Патогенез:

При коинфекции: двухволновое течение острой формы коинфекции

Вначале развивается острый ВГ-В, после чего становится возможным размножение, накопление и прямое цитопатическое действие дельта-агента. Кроме того, HDV запускает иммуноопосредованный механизм цитолиза, что ведет к развитию более выраженного цитолиза.

• HDVAg и RNA HDV – в первые 2 недели заболевания;

• HDV IgM и HDV IgG – с 5-й по 9-ю недели заболевания

Суперинфекция (наслоение ОГД на хроническую HBV-инфекцию (манифестную или субклиническую) приводит к тяжелому прогрессирующему течению.

Развивается массивный некроз печени или быстропрогрессирующий цирроз. Исходы суперинфекции B+D всегда неблагоприятны.

Клиника:

Коинфекция:

инкубационный период (1,5-6 месяцев)

преджелтушный период: (около 5 дней)

• выраженная лихорадка, нехарактерная для ВГВ

• боли в правом подреберье

• мигрирующие боли в крупных суставах

желтушный период (двухволновой: первая за счет ВГВ, вторая – через 2-4 недели - ВГД)

• субфебрильная температура

• сохраняющиеся боли в правом подреберье

• уртикарные высыпания

• гепатоспленомегалия

• отечно-асцитический синдром

При ко-инфекции в подавляющем большинстве случаев (95 %) заболевание имеет циклическое, со спонтанным выздоровлением, течение и элиминацией как маркеров ВГВ, так и ВГD, которое обычно не отличимо от острого гепатита В.

одновременное острое течение двух инфекций (ко-инфекция) увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания, с летальностью до 13 %. Хронический ВГD в исходе ко-инфекции развивается у 2–5 % больных

Суперинфекция:

короткий инкубационный период (1-2 месяца)

преджелтушный период (3-5 дней)

• острое начало, у половины температура выше 38 градусов.

• астеновегетативные и диспепсические симптомы

• отчетливые боли в правом подреберье

• артралгии

• Через 2-3 дня моча становится тёмной, кал ахоличен

• увеличивается печень и селезёнка

Желтушный период:

• состояние больных ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышена ещё 3-4 дня

• сохраняются артралгии, постоянные боли в правом подреберье

• при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно-асцитического и геморрагического синдромов

При прогрессировании болезни в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом

В других — хронический гепатит, нередко с быстро формирующимся циррозом печени.

Летальность при суперинфекции достигает 5–20 %.

Диагностика:

коинфекция

• с первых дней желтухи в сыворотке крови обнаруживают - НВsАg, анти-НВV IgМ в высоком титре, НВе-антиген, НDАg и /или анти-дельтаIgМ.

• Через 1-3 недели от начала желтушного периода - анти-HD IgG. Методом ПЦР - РНК VDV

суперинфекция

• в периоде продромы и с первых дней желтушного периода выявляют НВsAg, HBcAg или анти-HBe, анти-дельта IgM. (анти-HBc IgM отсутствуют)

• немного позднее(через 1-2 недели) – анти-дельта IgG. PHK HDV обнаруживают в крови больных с продромального периода и при развитии хронической инфекции постоянно тестируют кровь изолированно или наряду с ДНК HBV.

При тяжёлом течении гепатита дельта нередко из крови исчезают поверхностный антиген и ДНК ВГВ, но определяется РНК инфекции дельта

Дифференциальная диагностика: по аналогии с ГА и ГВ.

Лечение:

○ острый гепатит D – такой же комплекс лечебных мероприятий, как при остром ГА или ГВ;

○ хронический гепатит D – противовирусная терапия по показаниям:

• наличие активной репликации HDV (выявление HDV-RNA в сыворотке крови);

• повышенный уровень АЛТ;

• морфологическое подтверждение хронического гепатита.

Основной препарат – пегилированный интерферон-α (ПИФН α-2а 180 мкг/кг, ПИФН α-2b 1,5 мкг/кг) – 1 раз в неделю п/к (в/м) на протяжении 1 года (48 недель).

Исходы:

○ при острой коинфекции – аналогичны таковым при остром гепатите В;

○ при острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая, в связи с наличием предшествующего хронического ГВ, летальность до 20%.

Профилактика: Плановая вакцинация против гепатита В эффективна и в отношении дельта-инфекции.