6 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 6 курса / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

Лечение переломов без смещения отломков не требуют активных лечебных вмешательств. После рентгенологического уточнения диагноза больному накладывают задний гипсовый лонгет от пальцев до верхней трети плеча при согнутом до угла 100—110° и супинированном предплечье сроком на 7—10 дней. Большинство детей этой группы проходят лечение амбулаторно. Полный объем движений в локтевом суставе восстанавливается через 2—4

недели после снятия гипса.

-Эпифизеолиз дистального конца лучевой кости;

-Повреждение Галеацци (перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки лучевой кости).

Полиоссальные переломы:

Переломы обеих костей предплечья у детей наблюдаются преимущественно в средней и нижней трети. В зависимости от характера и силы травмы возникают поднадкостничные (складчатые)

переломы, надломы и полные переломы. Клиническая картина, методы лечения и прогноз при этих видах различны.

● Поднадкостничные (складчатые) переломы локализуются, как правило, в дистальном метафизе костей предплечья. Они возникают от сравнительно небольшого непрямого воздействия

— падения на руку с упором на ладонь.

Клиническая картина. Ребенок жалуется на боли в нижнем отделе предплечья, там же определяется умеренная припухлость. Движения в суставах практически не ограничены. Осевая нагрузка и пальпация болезненны.

Диагноз ставят на основании рентгенологического исследования.

Лечение проводят в условиях травматологического пункта (амбулатория). Конечность фиксируют гипсовым лонгетом от основания пальцев до средней трети плеча при пронированном и согнутом до прямого угла предплечьи. Срок фиксации — 2 недели.

● Надломы кости (неполные переломы в виде сломанной зеленой ветви) характерны для детского возраста. При определенной силе травмы происходит сгибание кости и разрыв кортикального слоя на выпуклой стороне, а на вогнутой — костная ткань вследствие эластичности изгибается и остается неповрежденной. Надломы локализуются преимущественно на протяжении среднего отдела диафиза.

Клиническая картина характеризуется болезненностью в области перелома и углообразной деформацией. Ротационные движения резко ограничены, сгибание и разгпбание в луче-запястном и локтевом суставах возможны в полном объеме.

Диагноз ставят на основании рентгенологического исследования.

Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. При надломах без углового смещения конечность фиксируют гипсовым лонгетом (от пальцев до средней трети плеча) сроком 2—3 недели.

● Полные переломы обеих костей предплечья у детей обычно возникают на одном уровне и, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков (рис. 70).

Клиническая картина зависит от локализации перелома, величины и направления смещения костных фрагментов. Этот вид повреждения можно считать наиболее тяжелым среди других переломов костей предплечья. Выраженная деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность облегчают клиническую диагностику.

Рентгенологическое исследование производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях с захватом локтевого и луче-запястного суставов.

Лечение детей с переломами обеих костей предплечья проводят в условиях стационара. Только в редких случаях переломов с незначительным («допустимым») смещением возможно амбулаторное наблюдение за больным.

Закрытое сопоставление отломков — метод выбора при лечении детей с переломами обеих костей предплечья. Во всех случаях следует стремиться к полному сопоставлению отломков.

Репозицию производят под наркозом. Техника ее зависит от уровня перелома и характера смещения.

15. Переломы дистального отдела костей предплечья – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой костей. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – это виды переломов, которые происходят только у детей и подростков благодаря наличию у них зон роста (эпифизарных пластинок).

●Эпифизеолиз – это полное или частичное разъединение эпифиза от метафиза по линии ростковой зоны. Собственно перелома кости нет, есть отрыв по «слабому месту» – хрящевой пластинке.

●Остеоэпифизеолиз – более частый вариант. Это отрыв эпифиза вместе с костным фрагментом метафиза. Линия перелома проходит частично по зоне роста, а частично – через костную ткань.

На предплечье наиболее типичная локализация – дистальный отдел лучевой кости, реже – локтевой.

Эпифизеолиз дистального конца лучевой кости

Травматические эппфизеолизы можно считать характерной для детей формой повреждения скелета. «Чистые» эппфизеолизы встречаются крайне редко, обычно отделение эпифиза сопровождается переломом прилежащей части метафиза. Следует отметить, что наиболее важ ная для роста кости колончатая зона хрящ а почти не повреждается. В связи с этим наруш ения развития конечности после этого вида травмы наблюдаются относительно редко. Остеоэпифизеолиз лучевой

кости может сочетаться с переломом или эпифизеолизом дистального отдела локтевой, а также отрывом шиловидного отростка.

Клиническая картина при небольшом смещении эпифиза выражена недостаточно четко.

Имеющуюся болезненность и припухлость расценивают как следствие ушиба. При значительных смещениях заметна штыкообразная деформация области луче-запястного сустава, резкий отек и ограничение функции.

Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. На снимках, произведенных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отчетливо прослеживается характер перелома (рис. 69). У детей младшего возраста и при незначительном смещении возникает необходимость сравнительного рентгенологического исследования здоровой конечности при симметричной укладке.

Лечение остеоэпифизеолиза, как правило,

консервативное. Репозицию осуществляют под наркозом, осторожно, без применения грубых манипуляций (щадить зону роста!), и возможно более точно.

Вправление происходит обычно без особых затруднений. Удерживается достигнутое положение путем фиксации кисти и предплечья в том положении, в котором осуществлялась репозиция (от кончиков пальцев до верхней трети плеча). К ак только затвердел гипс, производят контрольную рентгенографию.

Гипсовый лонгет снимают через 3—4 недели. Прогноз во всех случаях следует ставить с известной осторожностью, так как у некоторых детей в последующем выявляется укорочение конечности (до 0,5 —1 см).

16. Переломо-вывихи костей предплечья (повреждения Монтеджа и Галеацци). Клиника,

диагностика, принципы лечения.

Повреждения Монтеджа

Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча известен в литературе под названием повреждения Monteggia (1814). У детей это повреждение встречается относительно редко.

Наблюдается в результате прямой травмы и при падении с упором на кисть.

Различают сгибательный и разгибательный типы:

-При сгибательном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону,

аголовка лучевой кости вывихивается кзади;

-При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи (рис. 59).

Клиническая картина. На уровне перелома определяется боль, припухлость,

деформация. Вспоминаем снова

относительные и абсолютные (КПД) признаки перелома.

Диагноз уточняется рентгенологически.

Для этого необходимо провести линию Смита или Гинзбурга на профильной и фасной рентгенограмме соответственно с целью диагностики вывиха головки лучевой кости в плече – лучевом сочленении (рис. 60).

Лечение. Первоначально производят вправление вывиха головки лучевой кости,

затем репозицию костных отломков локтевой кости.

Иммобилизацию конечности осуществляют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания предплечья до угла

160-170° от головок пястных костей до верхней четверти плеча с рентгенографическим контролем.

Продолжительность иммобилизации составляет от 3-4 недели. Если устранить смещение не удается, показано открытое сопоставление в ранний срок.

Для предупреждения рецидива вывиха головки после закрытого и открытого устранения вывиха целесообразно применять трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера.

17. Переломы бедренной кости у детей. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Клиника, диагностика. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализации и характера перелома.

Переломы бедренной кости и костей голени в подавляющем большинстве случаев — это следствие высокоэнергетической травмы. Пациентов с данными повреждениями, как правило,

госпитализируют в стационар в связи с общей тяжестью состояния и сложностью лечения.

Подходы к лечению переломов этих сегментов в последнее время радикально изменились:

консервативные методики отошли на второй план и применяются исключительно у пациентов младшего возраста. Основным методом лечения переломов костей голени и особенно бедренной кости служат различные варианты остеосинтеза, которые обеспечивают функциональный результат при сохранении стабильности костных отломков. Это необходимо для максимально ранней вертикализации пациентов и быстрой социальной адаптации, что крайне актуально в современных условиях.

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей.

Чаще всего это падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, спортивная травма по типу скручивания, падение на неровную поверхность с углом атаки 60–90°

Принято различать подвертельные переломы, верхней, средней и нижней трети диафиза, а также надмыщелковые переломы.

Клиническая картина. В связи с тем, что переломы бедренной кости у детей в 87.1 %

сопровождаются смещением отломков, диагностика не представляет затруднений. Больной жалуется на сильную боль в области повреждения и невозможность пользоваться конечностью. При осмотре обычно определяется анатомическое укорочение за счет бедра и характерная деформация,

которая возникает из-за болевой ретракции одно- и двусуставных мышц.

Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах (см. текст + рисунок ниже):

При полных переломах бедра в верхней трети (ниже большого вертела) в результате комбинированного действия мышц, прикрепляющихся в районе большого и малого вертелов (m. iliopsoas, m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis), центральный отломок смещается вперед и кнаружи, тогда как периферический резко приводится (m. adductor longus, m. adductor brevis, m.adductor minimus). В результате этого концы отломков соскальзывают п под действием двусуставных мышц (m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris и др.) происходит дополнительное их смещение по длине (рис. 96, а).

При переломах бедра в средней трети смещение определяется механизмом действия тех же мышц

(рис. 96, б).

Чем ниже перелом, тем меньше отклонение центрального отломка кнаружи и кпереди.

При переломах в нижней трети ведущее значение в направлении смещения принадлежит m.triceps surae, две головки которой прикрепляются к медиальному и латеральному мыщелкам бедра. Благодаря тракции этой сильной мышцы периферический отломок оттягивается кзади, при

этом иногда настолько сильно, что устанавливается к продольной оси конечности почти под прямым углом (рис. 96, в, г).

! В указанных случаях создается угроза ранения сосудисто-нервного пучка.

Рентгенологическое исследование позволяет четко определить наличие и характер смещения отломков, что в значительной степени определяет методику лечебных мероприятий.

Рентгенограммы должны быть произведены в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Заключение по снимку в одной проекции нередко может быть ошибочным.

Лечение. Основные принципы лечения переломов бедра у детей — хорошая репозиция отломков, должная их фиксация, а в последующем мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление функции конечности.

Необходимо помнить, что перелом бедренной кости является тяжелой травмой, которая, как правило, сопровождается шоком. Для профилактики этого осложнения необходимо перед транспортировкой больного в лечебное учреждение создать хорошую иммобилизацию специальной шинной повязкой, ввести обезболивающие средства и осуществить блокаду места перелома раствором новокаина.

Вхирургическом стационаре детям до начала специального лечения проводят комплекс противошоковых мероприятий.

Вдетской травматологии при переломах бедренной кости, как правило, используют консервативные методы лечения. Оперативные способы применяют крайне редко, только при наличии строгих показаний.

Консервативные методы лечения переломов бедренной кости у детей можно разделить на четыре основные группы:

а) функциональный метод, при котором сопоставление отломков производится в результате постоянного вытяжения — скелетного, клеевого и др. Т акая методика в ее чистом виде полностью исключает использование гипсовой повязки;

б) комбинированный метод, представляющий собой сочетание функционального с иммобилизационным. В этом случае лечение начинается с использования постоянного вытяжения,

которое через определенный срок (обычно 18—21 день) после сопоставления отломков и образования первичной мозоли заменяется гипсовой повязкой, которую держат до полной консолидации;

в) иммобилизационный метод с фиксацией конечности кокситной гипсовой повязкой,

применяемый при вколоченных и поднадкостничных переломах;

г) дистракционно-компрессорный метод, при котором сопоставление отломков, их фиксация и компрессия обеспечивают специальными аппаратами (Иллизаров)

Выбор метода консервативного лечения зависит главным образом от возраста ребенка и

характера перелома:

Лечение переломов бедра у новорожденных

связано с некоторыми трудностями. Вертикальное вытяжение считают наиболее выгодным методом в анатомическом и функциональном отношении.

Однако нежная кожа ребенка, мацерирующаяся от лейкопластыря, обычно заставляет менять вытяжение на фиксацию конечности другим способом (рис. 118).

Лечение переломов бедренной кости у детей до 3 лет как

правило, проводят путем вертикального вытяжения.

У детей в возрасте двух-четырех месяцев используют методику Blaunt, который предлагает лечить переломы на специальном матрасе с вертикальной подставкой, к которой подвешивают обе ноги ребенка (рис. 99). Фиксацию осуществляют 16—20 дней, что обычно бывает достаточным для формирования плотной костной мозоли.

Лечение детей более старшего возраста, как правило,

производят методом клеевого вертикального вытяжения Шеде. У беспокойных детей, которых трудно удержать в кровати в правильном положении, клеевое вытяжение накладывают на обе нижние конечности. Срок пребывания на вытяжении зависит от возраста ребенка, вида и тяжести повреждения. Грудных детей следует держать на вытяжении 14—16 дней.

У детей 1—3 лет нормальная бедренная кость срастается к концу третьей недели. Как правило,

в это время ребенок начинает двигать конечностью на вытяжении, исчезает болезненность при пальпации в области перелома и там же определяется выраженная костная мозоль. Снимая вытяжение, производят рентгенологическую проверку консолидации.

Лечение детей с переломами диафиза бедренной кости в возрасте от 3 до 5 лет в большинстве случаев производят путем клеевого вытяжения за кожу на функциональной шине в горизонтальном положении. Вытяжение на функциональной шине проводят за две отдельные тяги,

наложенные на бедро и голень. Конечность укладывают в среднефизиологическом положении.

18. Переломы костей голени в детском возрасте. Диафизарные переломы. Механизм травмы.

Клиника, диагностика, методы лечения.

У детей редко встречаются повреждения верхнего эпиметафиза большеберцовой кости (4,7%). Переломы возникают преимущественно на протяжении диафиза или в области дистальной эпиметафизарной зоны. Отрывы лодыжек наблюдаются только у детей старшего возраста. В одной трети случаев имеются одновременные переломы обеих костей голени. Изолированное повреждение малоберцовой кости встречается крайне редко.

Переломы диафиза костей голени встречаются наиболее часто. В большинстве случаев повреждается одна большеберцовая кость (59,2%), несколько реже — обе кости голени (40,8%). Наблюдаются преимущественно косые и спиральные переломы в средней трети (рис. 103, а, б) или

поперечные, возникающие от прямого воздействия травмирующей силы (рис. 103, в).

1. Прямой механизм травмы

Наиболее распространенный механизм. Энергия воздействия прикладывается непосредственно

к месту перелома.

Характерные причины:

•Удар бампером автомобиля о голень («бамперный перелом»).

•Прямой удар тяжелым предметом (например, падение груза на ногу).

•Падение на ногу с высоты с ударом голенью о твердый предмет.

•Приземление на ноги при прыжке с высоты (осевая нагрузка + удар).

Особенности переломов при прямом механизме:

•Локализация: Перелом возникает именно в точке приложения силы.

•Характер перелома: Чаще всего это поперечные или оскольчатые (включая сегментарные) переломы.

•Смещение: Костные отломки часто смещаются по ширине. При сильном ударе высокая степень раздробленности.

•Повреждение мягких тканей: Как правило, значительное. Часто сопровождается ушибом, размозжением мышц, повреждением кожи (от ссадин до открытых ран). Высок риск развития синдрома сдавления (компартмент-синдрома) из-за отека и гематомы в замкнутом фасциальном пространстве голени.

2. Непрямой механизм травмы

Возникает при фиксированной голени и одновременном воздействии силы, скручивающей или изгибающей конечность. Перелом происходит в

самом слабом месте диафиза, а не в точке приложения силы.

Характерные причины:

•Скручивание (ротация) голени: Классический пример — когда стопа и ботинок жестко зафиксированы (например, при катании на лыжах,

сноуборде, в футболе), а тело по инерции продолжает вращение. Это приводит к спиральному перелому.

•Резкое сгибание: Например, при подворачивании ноги.

Особенности переломов при непрямом механизме:

•Локализация: Перелом возникает на расстоянии от точки приложения силы.

•Характер перелома: Чаще всего это спиральные (винтообразные) или косые переломы.

•Смещение: Отломки часто смещаются по длине и под углом.

•Повреждение мягких тканей: Обычно менее выражено, чем при прямом механизме. Открытые переломы встречаются реже, но риск повреждения сосудов и нервов все равно существует.