6 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 6 курса / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Их отмечают лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функций.

Диагностика:

Осмотр и физикальное обледование:

При переломах определяют деформацию конечности, иногда значительный ее прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может стать дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (переломах по типу ивового прута). В некоторой степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует,

контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяют болезненность на ограниченном участке, соответствующем месту перелома. В

подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Диагностика переломов костей у детей затруднена при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения.

Сложность в постановке диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгеннегативна, а

ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки.

Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости.

Затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т.п.

Ошибки в диагностике чаще возникают у детей до 3 лет. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

Припухлость, болезненность и нарушение функций конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита,

поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

Диагностируя и оценивая результаты лечения переломов костей конечностей у детей, в части случаев необходимо провести детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей,

объема движения в суставах.

Методы инструментальной диагностики включают рентгенографию в стандартных проекциях

(переднезадней и боковой, при необходимости — аксиальной), УЗИ (при рентгеннегативных повреждениях),

радиоизотопное сканирование (особенно при повреждениях позвоночника), КТ и МРТ.

Абсолютные признаки перелома:

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:

1.Крепитация костных отломков.

2.Патологическая подвижность;

3.Деформация в месте перелома;

Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.

*Деформация в месте перелома – характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности

(штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.

*Патологическая подвижность – наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

*Крепитация костных отломков – характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли,

а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные симптомы перелома:

При отсутствии абсолютных симптомов перелома этот диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков, характерных для перелома, хотя каждый из них может наблюдаться и при других видах повреждений.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждать диагноз

(перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление *локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности. Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется *гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра,

может достигать довольно больших размеров – до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза – 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно *укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

*Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра),

конечность не может удерживать собственный вес и т.д.

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуют одномоментную закрытую репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

Вытяжение (динамическую репозицию отломков) применяют при переломах плечевой кости,

костей голени, а главным образом, при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста,

локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение.

Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и,

вследствие этого, со значительным смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальна.

Обезболивание. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для репозиции, так как сопоставление отломков необходимо выполнять щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, широко применяемый в условиях стационара. В

амбулаторной практике репозицию проводят под местной анестезией.

•Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 или 2% раствора прокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка).

•В части случаев больному одновременно делают инъекцию раствора тримеперидина (из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка, но не более 1 мл). Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.

•Эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или

открытой репозиции учитывают возможность самостоятельного исправления некоторых видов

деформаций в процессе роста ребенка.

•Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка,

так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

•При повреждении ростковой зоны (эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда нужно помнить, оценивая прогноз на будущее.

•Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещения костных фрагментов у новорожденных. У детей до 7–8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах до 1 см, а по ширине — почти на поперечный размер кости при правильной оси конечности.

•Детям старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков

собязательным устранением прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

•При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков функции поврежденной конечности восстанавливаются быстрее.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемые анатомический и функциональный результаты, а в некоторых случаях консервативное лечение неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функций конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Сроки иммобилизации

Сроки консолидации переломов у детей короче, чем у взрослых. Один из факторов, влияющих на срок срастания, — размер кости (чем толще кость, тем дольше она срастается).

Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребенка (в днях).

Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных,

страдающих гиповитаминозами, туберкулезом, а также при открытых, патологических переломах и допустимых смещениях костных отломков в среднем на 7–14 дней.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях:

•Если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относят к категории недопустимых;

•При интерпозиции мягких тканей между

отломками;

•При открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей;

•При травме сосудисто-нервного пучка;

•При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава;

•При патологических переломах.

Виды оперативного вмешательства:

Накостный остеосинтез металлическими пластинами (рис. 60.6);

Интрамедуллярный остеосинтез штифтами и спицами (рис. справа);

Чрескожный остеосинтез.

5. Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Акушерский парез верхней конечности.

Клиника, диагностика, лечение.

Родовая травма — патологическое состояние, развившееся во время родов, характеризующееся повреждением тканей и органов ребенка и сопровождающееся, как правило, нарушением их функций.

Различают родовую травму мягких тканей, костной системы, внутренних органов.

Родовые травмы условно подразделяют на механические и постгипоксические.

Механическая травма может произойти при несоответствии размеров ребенка и родовых путей.

Со стороны ребенка — крупный плод, макросомия, неправильное положение плода,

переношенная беременность, пороки развития плода (гидроцефалия, тератома крестцово-

копчиковой области и т.д.). Со стороны матери — пожилой возраст, аномалии таза и др.

Другие причины включают применение акушерских пособий, а также стремительные или затяжные роды. К механическим формам родовых травм относят кефалогематому, кровоизлияния в мышцы, переломы и вывихи трубчатых костей, повреждение позвоночника и спинного мозга,

периферических нервов, внутренних органов.

Перелом ключицы:

Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомофизиологические особенности объясняют преимущественную локализацию переломов на границе средней и внутренней трети.

Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов. Переломы ключицы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков.

Клиническая картина и диагностика:

На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В

надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счет смещения отломков, отека и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребенка.

Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят на 5–7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль.

Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом Дюшенна– Эрба.

Лечение:

Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют.

Основное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7–10 дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребенка необходимо проложить марлевую салфетку.

При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

Прогноз благоприятный, диспансерное наблюдение не требуется.

Акушерский парез верхней конечности:

*Бадалян Л. О. Детская неврологня. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1984, 576 с., ил.

Поражения плечевого сплетения, как правило, являются следствием патологически протекавших родов. Они чаще встречаются у крупных плодов, при ягодичном или ножном предлежании, при затрудненном выведении головки и плеч, запрокидывании ручек. При извлечении плода могут иметь место сильные боковые сгибания головы, сдавление шеи, неправильное наложение щипцов, перелом ключицы и плечевой кости.

Степень повреждения нервов плечевого сплетения может быть различной: от легкого растяжения нервов и отека до полного их разрыва, отрыва корешков от спинного мозга, травмы спинного мозга.

Клинические проявления зависят от уровня повреждения:

Верхний паралич Эрба —Дюшенна возникает при повреждении нервных волокон, идущих от С5 – С6 шейных сегментов. При этом нарушается функция мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи и поднимающих плечо выше горизонтального уровня,

сгибателей и супинаторов предплечья. Пораженная конечность в типичных случаях разогнута во всех суставах, приведена к туловищу,

ротирована внутрь в плече и пронирована в предплечье. Кисть находится в ладонном сгибании. Сухожильные рефлексы не вызываются на стороне поражения. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом суставах, а в пальцах и кисти сохранены. В

результате приведения и внутренней ротации плеча образуется выраженная удлиненная борозда между плечом и грудной клеткой

(симптом «кукольной руки»).

При тяжелой форме верхнего пареза руки может наблюдаться подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав.

При вовлечении в процесс С3 – С4 шейных сегментов наблюдается поражение диафрагмального нерва. В этих случаях отмечаются дыхательные расстройства, при рентгеноскопии—высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения. Верхний тип акушерского пареза может сочетаться с кривошеей вследствие одновременной травмы в родах добавочного нерва или грудинно-ключичнососцевидной мышцы.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке является результатом травматического повреждения корешков С7 – С6 и Th1 – Th2 сегментов.

В процесс вовлекаются нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы предплечья и кисти. Рука приведена к туловищу, пронирована,

внутренняя ротация выражена не так резко, как при верхнем параличе.

Отсутствуют движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или находится в положении «когтистой» лапы.

Движения в плечевом суставе сохранены. При этом типе паралича часто наблюдается синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм, дисгидроз) как результат поражения шейного симпатического узла. В связи с вовлечением в процесс волокон срединного нерва наблюдаются трофические расстройства: отек, гиперемия, бледность кисти, дистрофические изменения ногтей.

Тотальный паралич наступает при повреждении всех шейных корешков и I грудного корешка.

Это наиболее тяжелый тип паралича, при котором нередко в процесс вовлекается и спинной мозг. В

пораженной конечности резко выражена гипотония, рука пассивно свисает вдоль туловища как плеть, активные движения отсутствуют, наблюдаются вегетативные расстройства: рука бледная холодная на ощупь, иногда отечная. В результате поражения всех мышц рука не находится в типичном положении внутренней ротации и пронации, как это наблюдается при первых двух типах поражения. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах.

Диагностика, лечение, прогноз:

Диагностика акушерских парезов нетрудна и возможна еще в родильном доме.

С целью профилактики мышечных контрактур паретичную конечность с первых дней жизни укладывают в специальную шинку, чтобы придать ей правильное физиологическое положение: плечо отведено под прямым углом, в наружной ротации, локтевой сустав согнут под углом 100—110°, предплечье супинировано, кисть в положении тыльного сгибания. Шинки изготовляют из различного материала: гипса, картона, пластмассы (рис. 79).

В клинике неврологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова разработана специальная мягкая отводящая шинка, содержащая стержень, с помощью которого можно постепенно изменять положение руки. В первые 2—3 нед шинку снимают только на время лечебной гимнастики, массажа и купания, а затем по мере восстановления движений — чаще. Важное терапевтическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (озокерит, парафин, горячие укутывания, электрофорез). Назначают витамины В1, В2, В12, АТФ, лидазу, пирогенал, дибазол, алоэ,

галантамин, прозерин, компламин.

Лечение акушерских парезов длительное. Его начинают в родильном доме, а затем проводят в районных детских поликлиниках, специализированных неврологических стационарах, санаториях для детей с поражением нервной системы. Большую помощь в лечении ребенка могут оказать родители, которых уже на ранних этапах заболевания следует обучить ортопедическому режиму и лечебной гимнастике.

Прогноз. В легких случаях при своевременно начатой комплексной терапии наступает полное восстановление. При тяжелых параличах восстановление идет в течение многих лет, но и в этих случаях систематическое лечение дает положительные результаты.

6. Родовые повреждения плечевой и бедренной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы плечевой кости:

Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеолизы проксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой кости возникает,

как правило, в момент ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина и диагностика:

Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит,

активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети.

Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва.

Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях.

Лечение:

Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10–14

дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используют повязку Дезо. Репозицию у новорожденных, как правило, не проводят.

С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние иннервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализированное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика,

курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата) и наблюдение у невропатолога.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости:

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью.

Повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область поврежденного сустава сглажена за счет отека и гемартроза.

Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7–10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ.

При значительном смещении эпифиза н проведение закрытой репозиции с последующей фиксацией верхней конечности гипсовой лонгетой. Контроль за стоянием отломков осуществляется с помощью УЗИ.

При отсутствии смещения целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10–14

дней. Необходимо наблюдение у невропатолога и ортопеда.

Переломы бедренной кости:

Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном предлежании и поперечном положении плода в момент инструментального пособия или поворота на ножку. Наиболее часто встречаются переломы в области диафиза бедренной кости. Плоскость перелома может проходить в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный

— кверху и кзади.

Клиническая картина и диагностика:

Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют.

Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Уточняют диагноз с помощью рентгенографии.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичны вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений,

припухлость и болезненность зоны пораженного сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Диагноз уточняют с помощью УЗИ. В сомнительных случаях необходимо выполнить МРТ.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальную диагностику с врожденным вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза.

Лечение:

При переломах бедренной кости у новорожденных наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10–14 дней. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое осуществляет ортопед. В целях профилактики развития посттравматической соха varа,

асептического некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде. После выписки из

стационара в течение первого года ребенок должен наблюдаться у ортопеда по месту жительства.

Исход родовых переломов длинных трубчатых костей благоприятный. Даже при сохраняющейся нарушенной оси поврежденной кости в течение первого года ось становится правильной. При эпифизеолизах прогноз также благоприятный в случае своевременной диагностики и лечения.