6 курс / Фтизиатрия / Первичный туберкулез у детей и подростков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра туберкулеза

Первичный туберкулез у детей и подростков

Учебно-методические рекомендации для студентов

Ростов-на-Дону

2020

1

УДК 616-002.5-053.2/59075.8)

ББК 57.33я7 П 26

Первичный туберкулез у детей и подростков: методические рекомендации для студентов/ сост.: Л.А.Шовкун, А.В.Константинова, Е.Д. Кампос, Н.А. Володько, Тахтамышев С.Р.; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, каф.туберкулеза. - Ростов н/Д, 2016.-с.42

Методически рекомендации посвящены первичному туберкулезу у детей и подростков, который занимает важное место среди всех форм туберкулеза. Сложность этиологической структуры, полиморфизм клинических проявлений, бессимптомное течение, особенно у детей раннего возраста, возможность хронического течения диктует необходимость каждому врачу, а особенно педиатру, хорошо знать формы первичного туберкулеза.

Методические рекомендации предназначены для практических занятий со студентами 3 курса факультета общей клинической практики, 6 курса лечебно-профилактического, 5 курса педиатрического, 6 курса медико-профилактического факультетов, ординаторов

Составители:

Шовкун Л.А., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой туберкулеза, асс. каф. Константинова А.В., асс. каф Кампос Е.Д., асс. каф. Володько Н.А.,

Рецензенты:

Чубарян В.Т., доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Стрельцова Е.Н., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО МЗ РФ «Астраханской государственной медицинской академии».

Утверждено на заседании Центральной методической комиссии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 1 от 23.09.2016г.

© ФГОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 2016

2

Актуальность темы:

Первичный туберкулез у детей и подростков занимает важное место среди всех форм туберкулеза. Он характеризуется сложностью этиологической структуры, полиморфностью клинических проявлений, может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, маскироваться под различные неспецифические заболевания, иногда заканчиваться тяжелыми формами, такими как туберкулезный менингит, особенно у детей раннего возраста, может приобретать хроническое течение. Всё вышесказанное диктует необходимость каждому врачу, а особенно педиатру, хорошо знать формы первичного туберкулеза.

Цель (общая):

Уметь диагностировать первичный туберкулез с использованием анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

Задания для самопроверки и самокоррекции исходного уровня знаний и умений.

1.Этиология туберкулеза, морфологическая характеристика возбудителя.

2.Пути заражения и распространения инфекции в организме.

3.Патогенез первичного туберкулеза.

4.Патоморфологическая характеристика туберкулезного воспаления.

5.Клиника, течение, диагностика, принципы лечения первичного туберкулеза.

6.Лабораторные методы диагностики.

7.Иммунологические методы диагностики первичного туберкулеза.

8.Лучевые методы диагностики.

9.Инструментальные методы диагностики.

10.Профилактика первичного туберкулеза.

3

Вопросы для самоподготовки:

а. По базисным знаниям:

1.Перечислите основные виды микобактерий туберкулеза.

2.Укажите источники туберкулезной инфекции.

3.Назовите возможные пути передачи инфекции, расположив их по эпидемиологической значимости. Какой из них в настоящее время преобладает?

4.Перечислите патоморфологические признаки туберкулезного поражения.

5.Перечислите основные звенья патогенеза первичного туберкулеза.

6.Перечислите особенности первичного туберкулеза.

7.Перечислите основные клинические симптомы первичного туберкулеза.

8.Перечислите основные клинические формы первичного туберкулеза.

б. По теме занятия:

1.Охарактеризуйте основные звенья патогенеза первичного туберкулеза. 2.Что понимают под «виражом» туберкулиновых проб?

3.Диспансерное наблюдение детей из групп риска по развитию туберкулеза; 4.Перечислите параспецифические реакции. Объясните механизмы их образования.

5.Назовите «маски» первичного туберкулёза.

6.Перечислите симптомы, характерные для туберкулезной интоксикации.

7.Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации;

8.Назовите симптомы, характерные для туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.

9.Охарактеризуйте рентгенологическую картину органов грудной клетки при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов.

10.Перечислите рентгенологические признаки туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, лимфогрануломатоза, опухоли средостения. 11.Назовите симптомы, характерные для первичного туберкулезного комплекса.

12.Дайте описание рентгенологической картины первичного туберкулезного комплекса.

13.Исходы первичного туберкулезного комплекса.

4

Туберкулез, развивающийся при первой встрече человека с туберкулезной инфекцией, называется первичным. Это заболевание преимущественно, детей и подростков, которые инфицированы микобактерией туберкулеза сроком не более 5 лет. От момента внедрения туберкулезной инфекции в организм до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции. Проникновение в организм и размножение в нем микобактерий туберкулеза является абсолютно обязательным, но далеко не единственным условием для возникновения заболевания. Исход заражения зависит, во-первых, от степени иммунозащитных свойств макроорганизма, во-вторых - от массивности и вирулентности микобактерий туберкулеза.

Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез. Вторичный туберкулез – это заболевание, развивающееся у ранее инфицированных или переболевших после выздоровления.

Особенности первичного туберкулеза:

•Развивается за счет экзогенной инфекции (источник инфекции – больной открытой формой туберкулеза).

•Характеризуется высокой сенсибилизацией организма, которая проявляется:

а) резкоположительными или гиперэргическими туберкулиновыми пробами б) токсикоаллергическими (параспецифическими) реакциями со стороны

органов и систем в виде кератоконъюктивита, узловатой эритемы, фликтен, периферических микрополиаденопатии и т.п.

•Вовлекается в процесс лимфатическая система.

•Возникает первичная лекарственная устойчивость.

•Полиорганность поражения.

•Наклонность к доброкачественному течению и самоизлечению.

Патогенез

Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия микробного фактора и макроорганизма в определенных социальных и экологических условиях. При развитии туберкулеза особенно велико

5

значение социальных факторов. При определенных условиях возбудитель проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты при распространенном туберкулезе у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа представляет собой наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции орган. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи.

Общепризнано, что туберкулезные микобактерии попадают в организм ребенка четырьмя различными путями:

•аэрогенным — через дыхательные пути;

•алиментарным — через органы пищеварения;

•кожным — через поврежденную кожу;

•трансплацентарный— при специфическом поражении плаценты.

При этом место развития первичного очага воспаления зависит от пути проникновения инфекции. Сначала туберкулезная инфекция манифестируется как общее заболевание, а позднее, в зависимости от наиболее благоприятных для развития туберкулезных микобактерии условий и от состояния организма в целом, проявляется анатомическими изменениями со стороны того или иного органа.

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерий, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ, никотина делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается. Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

6

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерии на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярнофимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерии начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.

Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».

В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (СD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство

Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотоксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов.

Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолейальфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка В-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза. Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам МБТ.

Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т- лимфоциты (преобладают), В-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и аффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

Реакция ГЧЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их

8

число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.

Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % впервые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы. В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.

Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т- хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЧЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.

9

Ранний период первичной туберкулезной инфекции. (латентная туберкулезная инфекция ЛТИ)

Ранний период туберкулезной инфекции – это период первичного инфицирования, он представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма.

Клинический период первичной туберкулезной инфекции занимает 6—12 мес от момента заражения туберкулезом, в это время риск развития заболевания наиболее высок.

Различают обычно бессимптомный предаллергический период — время от проникновения микобактерий туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющий в среднем 6-8 нед, а также «вираж» туберкулиновых реакций — переход отрицательной реакции в положительную.

Существенное значение для понимания туберкулеза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, которые характеризуются развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспеци-фические тканевые изменения. Параспецифические реакции нарушают функцию различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко диагностические трудности («маски туберкулеза»). В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно.

В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. Основным его проявлением является «вираж» туберкулиновой реакции, т.е. впервые положительная проба Манту с 2ТЕ, которую связывают с заражением микобактериями туберкулеза, когда известно, что все предыдущие результаты были отрицательными. При установленном «вираже» ребенка направляют к фтизиатру, который его наблюдает в течение года.

10