6 курс / Фтизиатрия / Первичный туберкулез у детей и подростков

В иммунном организме туберкулезная инфекция или не вызывает заболевания, или приводит к формированию «малых» форм туберкулеза.

Для исключения активного туберкулеза у ребенка или подростка после первичного заражения туберкулезом, применяется регламентированный приказами «диагностический минимум» обследования.

Он включает в себя врачебный осмотр с расспросами о возможных жалобах и симптомах болезни, оценку питания, пальпацию периферических лимфатических узлов, перкуссию, аускультацию легких и сердца, оценку состояния органов брюшной полости. При сборе анамнеза обращают внимание на динамику иммунологических тестов, сведения о вакцинации против туберкулеза, контакт с больными туберкулезом, сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, длительное лечение какими-либо препаратами, обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

Лабораторная диагностика включает ОАК, ОАМ, при выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ. Инструментальная диагностика. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ), КТ (многосрезовая компьютерная томография). внутрикожная проба с Диаскинтестом (АТР), постановка пробы Манту, анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям). При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.)

При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН- и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ .

Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия. Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз.

11

Показания к превентивной химиотерапии: • положительные и сомнительные реакции на АТР; • положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- ; • наличие контакта с больными туберкулезом; • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем

Препараты для лечения ЛТИ.

Принятые обозначения ПТП: H-изониазид, E-этамбутол, Z-пиразинамид, R-рифампицин

При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты

Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-

12

Таблица №1 Алгоритм наблюдения детей и подростков в группах диспансерного наблюдения, с учетом туберкулиновых проб и результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.

15

Алгоритм скрининга на туберкулез детей в возрасте от 0 до 8 лет

Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем. С целью профилактики ЛТИ рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

16

Режимы превентивной химиотерапии по результатам пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.

*R назначается в условиях туберкулезного стационара или санатория; приналичии ВИЧ-инфекции у ребенка превентивная химиотерапия назначается 2 ПТП на 6 месяцев.

H – изониазид

Z – пиразинамид

E – этамбутол

R – рифампицин

Во время химиопрофилактики не рекомендуется проведение профпрививок, плановых операций, смена климатической зоны проживания ребенка и другие раздражающие факторы. В течение первого года после заражения необходимо полноценное питание и некоторое уменьшение умственных и физических нагрузок на ребенка.

Трудности диагностики первичного инфицирования связаны с тем, что все здоровые дети в нашей стране иммунизируются вакциной БЦЖ, дающей поствакцинальную аллергию, сходную по своим проявлениям с инфекционной. Различия зависят от степени выраженности аллергии. Поствакцинальная аллергия слабее инфекционной и имеет временную

17

зависимость по интенсивности и длительности сохранения от срока вегетирования в организме штамма БЦЖ. Учитывая ограниченность жизни БЦЖ в организме (4—7 лет), Поствакцинальная аллергия существует несколько меньший срок, обычно 3—4 года. Пик поствакцинальной аллергии — 1—2 года после БЦЖ, далее — постепенное снижение и угасание. Поствакцинальная аллергия характеризуется обычно более слабой чувствительностью к туберкулину, чем инфекционная. Для нее характерны сомнительные и слабоположительные реакции с диаметром папулы менее 12 мм. Для инфекционной аллергии реакции диаметром 12 мм наиболее типичны, это средний размер реакций инфицированных на пробу Манту с 2 ТЕ. Гиперергические реакции (папула 17 мм и более и везикуло-некротические), как правило, отражают инфекционную аллергию. При поствакцинальной аллергии папула часто плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24— 28 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации. При инфекционной аллергии папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию.

При дифференциации поствакцинальной и инфекционной аллергии основное внимание уделяют связи аллергии с вакцинальным процессом по сроку появления и параллелизму с местной прививочной реакцией (прямая связь с размером поствакцинального рубца), угасанию поствакцинальной аллергии и сохранению инфекционной при динамическом наблюдении.

Наличие тубконтакта, особенно в социопатических семьях и в медикосоциальных группах риска, симптомы интоксикации у ребенка в дифференциально-диагностических случаях неясной этиологии аллергии всегда склоняют чашу весов в сторону инфекционной аллергии.

Диагностируют первичную туберкулезную инфекцию в следующих случаях:

•переход отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ (0—1 мм) в положительную (папула 5 мм и более);

•нарастание сомнительной (папула 2—4 мм или гиперемия любого размера без папулы) или слабоположительной реакции на 6 мм и более;

•увеличение предыдущей положительной реакции менее чем на 6 мм, но с формированием при этом папулы размером 12 мм и более;

•возникновение гиперергической реакции (папула 17 мм и более у детей и подростков, или 21 мм и более у взрослых, или везикуло-

18

некротическая реакция на месте введения туберкулина) на пробу Манту, сделанную через 1 год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ.

В дальнейшем между МБТ и макроорганизмом развивается определенное равновесие — состояние инфицированности остается на долгие годы (чаще на всю жизнь). Оно проявляется положительной реакцией Манту, являющейся отражением иммунитета. При сохранении иммунологических возможностей заболевание не возникает, при срыве сопротивляемости развивается первичный туберкулез.

Туберкулёзная интоксикация детей и подростков.

Под туберкулёзной интоксикацией следует понимать симптомокомплекс болезненных расстройств, характеризующийся возникновением функциональных нарушений организма и появлением впервые в жизни ребенка положительной туберкулиновой пробы. При этом важно подчеркнуть, что даже самое тщательное клиникорентгенологическое обследование не позволяет выявить локальных изменений.

У детей, инфицированных туберкулёзом, ещё до появления положительной туберкулиновой пробы наблюдаются функциональные нарушения, выражающиеся в появлении разнообразных жалоб (головная боль, утомляемость, ухудшение аппетита, раздражительность, беспокойный сон, субфебрильная температура, истощающая возбудимость). Это связано с развитием, так называемых, параспецифических реакций при туберкулёзе и предложено обозначить, как доаллергический период первичной туберкулёзной инфекции, так как чувствительность к туберкулину в этот период не изменяется.

В это время в организме ребёнка развиваются параспецифические или неспецифические изменения, которые дают клиническую симптоматику в зависимости от своей преимущественной локализации.

Параспецифические реакции — это реакции незрелого иммунитета, лимфоидные и лимфогистиоцитарные узелки и инфильтраты, макрофагальная инфильтрация без специфической клеточной реакции и казеоза могут развиваться в тканях легких, печени, сердца, селезенки в слизистых и серозных оболочках и других органах и тканях и особенно лимфатической системе.

19

Все это приводит к разнообразным маскам первичной туберкулёзной инфекции, таким как: гриппозная, невротическая, абдоминальная, ревмотоидная, микрополиаденопатии. Клинически это проявляется симптомами затяжных респираторных заболеваний. При локализации в сердечнососудистой системе клиника может напоминать ревматизм, инфекционный миокардит и т. д. Параспецифические реакции могут носить рецидивирующий характер, т.к. возникают под влиянием «волн» бациллемии.

Дальнейшее развитие патологического процесса зависит от состояния организма ребенка, а также от массивности и вирулентности туберкулёзной инфекции.

При высокой сопротивляемости организма ребенка патологический процесс может закончиться на фазе параспецифических изменений с их полным и обратным развитием и гибелью микобактерии туберкулёза.

Если же защитные силы организма истощены, то развивается туберкулёзная интоксикация, туберкулиновые пробы становятся положительные, что соответствует уже аллергическому периоду.

В раннем периоде туберкулёзной интоксикации функциональные нарушения более выражены, чем в доаллергическом периоде. Эти расстройства заключаются в изменении поведения ребенка, который становится капризным, раздражительным, возбудимым, понижается внимание, часто жалуется на быструю утомляемость, нарушение сна, головную боль, понижение аппетита.

У таких детей нарастает бледность кожных покровов, отмечается субфебрильная температура и другие симптомы. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в периферических лимфатических узлах, которые несколько увеличиваются в размерах (микрополиаденит). Характерно увеличение узлов шейной, подчелюстной, подмышечной и паховой групп до 2-3-го размера, мягко-эластической консистенции.

Большое значение придают пальпаторному определению локтевых лимфатических узлов, так как увеличение их не связано с наличием воспалительных процессов в полости рта и верхних дыхательных путей.

Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosmri). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у

20