Нитраты
Входят в группу антиангинальных срдств. Ангина пекторалис или стенокардия связана с возникающей кислородной
недостаточностью сердца.
Выделяют:
препараты нитроглицерина
короткого действия - нитроглицерин
пролонгированного действия - сустак, сустонит, нитронг, тринитролонг, нитродерм ТТС
препараты изосорбита динитрата
короткого действия - нитросорбит, изо мак, изодинит
пролонгированного действия - кардикс, кардикет, кардиогард SR, изо мак ретард
препараты изосорбита мононитрата
короткого действия - моно мак, эфокс, моночинкве, оликард
пролонгированного действия - кардикс моно, моно мак депо, эфокс лонг, моночинкве ретард
Нитратоподобные соединения - молсидомин, нитропруссид натрия
Фармакодинамика
А. Периферическое действие нитратов:
1. Нитраты (не нитратоподобные соединения) взаимодействуют с SH группами нитратных рецепторов, которые
находятся в эндотелии сосудов. Рецептором является цистеин. В результате взаимодействия нитрата с цистеином образуется
нитрозоцистеин и освобождается группа NO2 , которая превращается в газ NO (оксид азота или эндотелиальный
релаксирующий фактор). Он диффундирует в клетки сосудов, стимулирует гуанилатциклазу и сосуды расширяются.
2. Нитраты увеличивают выработку в эндотелии сосудов простациклина и уменьшают выработку тромбоксана А2 ,
что уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и способствует так же расширению сосудов.
В. Центральное действие нитратов
Подавляют адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам, что тоже способствует их расширению.
Нитраты расслабляют больше мускулатуру вен, чем артерий.
Фармакологические эффекты
Гидродинамическая разгрузка сердца.
Расширение вен ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу (снижается преднагрузка)
Расширение артерий ведет к облегчению эвакуации крови из сердца (снижается постнагрузка)
Это ведет у снижению напряжения стенки миокарда, уменьшению его потребности в энергии и кислороде, к улучшению
метаболизма в сердечной мышце.
Расширение коронарных сосудов (коронародилатация) за счет уменьшения конечного диастолического давления,
прямого действия на коронарные сосуды и центрального блокирующего действия (о котором мы раньше говорили).
Расширение мозговых сосудов и сосудов малого круга кровообращения.
Нежелательные эффекты нитратов
Артериальная гипотония (более чем на 10-15 мм от исходного). При этом ухудшается перфузия органов (и сердца),
возникает рефлекторная тахикардия. При в/в введении нитроглицерина может появиться брадикардия за счет активации
блуждающего нерва (снимается атропином).
Головная боль (давящая, обручеобразная, пульсирующая). Чаще через 5 дней лечения исчезает. Она связана с большим
расширением поверхностных сосудов, чем глубоких, что приводит к обкрадыванию и к гипоксии мозга. Для устранения -
применять совместно с препаратами, содержащими ментол. Так как ментол суживает сосуды наружной ветви сонной
артерии, с ацетилсалициловой кислотой или аминоацетофеном.
Чувство жара, гиперемия лица
Толерантность (58%) возникает через 2 месяца непрерывного приема. Скорость развития прямо пропорциональна
величине используемых доз. Механизмы снижения чувствительности: снижение количества SH групп, рефлекторное
повышение активности РАТ системы и увеличение ОЦК.
Для предупреждения развития толерантности:
Нитроглицерин комбинируют с донаторами SH групп (унитиол, ацетилцистеин, метионин, натрия тиосульфат)
С ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналоприл)
С мочегонными средствами (гипотиозид)
Проводят прерывистые схемы назначения, интервал свободный от нитратов 8-12 часов
При возникновении толерантности препарат отменяют на 2-4 недели и назначают препараты из других групп.
Феномен обкрадывания участков миокарда, снабжающихся кровью сосудами с коронаросклерозом. Для устранения
применяю эуфиллин.
Изжога. За счет расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в
пищевод.
Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Противопоказаны при глаукоме, ВЧД, нарушениях мозгового
кровообращения
При длительном применении развивается зависимость коронарных сосудов от нитратов. Существует феномен отмены
(приступ при резкой отмене препарата). Отменять - снижать дозу на 1 таблетку каждые 7 дней. Не возникает данного
побочного действия при применении изосорбита мононитрата с замедленным освобождением (механизм неизвестен).
Уменьшение тонуса гладких мышц внутренних органов (ЖКТ, бронхов, мочевыводящих путей). Что может быть полезно
при экстренном помощи.
Препараты нитроглицерина
Нитроглицерин
Применение:
Купирование приступа стенокардии
Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда - только внутривенно
Фармакокинетика
Для сублингвального применения выпускается в таблетках, капсулах, флаконы со спиртовым раствором, спрей. Нельзя
проглатывать, так как он разрушается при первом прохождении через печень (пресистемная элиминация). Для правильного
перераспределения крови принимать нитроглицерин надо сидя с приподнятыми ногами, чтобы предотвратить отток крови к
нижним конечностям и органам брюшной полости, так как это приведет к снижению АД и рефлекторной тахикардии. Стоя к
нитратному коллапсу. Лежа - к выраженной головной боли. Препарат всасывается из ротовой полости в систему верхней
полой вены и минуя печень попадает в системный кровоток, биоусвояемость 90%. Максимальная концентрация в крови
развивается через 2-3 минуты, через 7-8 минут снижается на 50%, через 20 минут в крови обнаруживаются следы
нитроглицерина. Эффект сохраняется 20 минут так как метаболит нитроглицерина динитроглицерин является активным.
Повторный прием нитроглицерина допустим через 5 мин (если нет эффекта), максимальное количество 3 таблетки. Если
эффекта получить не удалось, скорее всего, это инфаркт миокарда или несердечная боль. Таблетированный нитроглицерин
хранят в герметически закрытых упаковках, так как он разрушается на свету и в присутствии воздуха окисляется. За 3-4 дня он
полностью теряет свою активность. С течением времени его активность снижается. Рекомендуется менять таблетки каждый
месяц. Капсула содержит масляный раствор, ее необходимо раскусывать. Спиртовой раствор (2-3 капли соответствуют 1
таблетке) капают на сахар (нельзя использовать хлеб). При сухости во рту биоусвоение нитроглицерина снижается, тогда
формой выбора становиться спрей. Биотрансформация нитроглицерина происходит в печени и в меньшей степени в стенках
кровеносных сосудов. Динитратглицерина, который образуется при биотрансформации в 10 раз менее активен, чем
нироглицерин. Второй метаболит мононитратглицерина неактивен. Выведение осуществляется почками и легкими (около
25%).
Внутривенный нитроглицерин - буферный водный раствор, содержащий специальные стабилизаторы (пропиленгликоль)
- перлинганит, нитростат. Вводят в/в в течение 10-15 минут под контролем АД (5-10 мкг/мин). Максимальные дозы 50-100
мкг/мин вводят в течение 8-12 часов в/в капельно.
Пролонгированные препараты нитроглицерина