Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ розовая, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот округлый, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. На передней брюшной стенке рубцы от лапароскопии, швы от нижнесрединной лапаротомии.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного шва Грыж белой линии живота и пупка нет. С. Щеткина- Блюмберга отрицательный, с. Менделя Отрицательный

Желудок: границы на 3 см выше пупка, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 1 см. Границ печени по Курлову 10,9,8.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 5 и нижняя в 7 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета, суточный диурез достаточный

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россалимо, Бехтерева отсутствуют

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Рак сигмовидной кишки T2N2M1, IV стадия.Оперативное лечение от 2019года в объеме левосторонней гемиколонэктомии. Рецидив от 2024года,

Болевой с.: Боли в поясничном отделе спины и области крестца без иррадиации, постоянного характера, курирующиеся приемом НПВС

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Коагулограмма

4. Биохимический анализ крови

5. Рентгенограмма грудной клетки

6. ЭхоКГ

7. ЭКГ

8. КТ органов малого таза

9. Колоноскопия

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные исследования

1. ОАК от 11.10.24г : RBC 7,49*10/12, Hb 239 г/л, MCH 32,0 пг , MCV 94,7фл, WBC 3,93*10/9 ,PCT 103,0*10/9, СОЭ 5 мм/ч

2. ОАМ от 11.10.24г: Эритроциты отр, билирубин отр, кетоны отр, белок отр, глюкоза отр , pH 5.00, удельный вес 1.025, лейкоциты отр

3. БХ от 11.10.24г от: АСТ 22.0 ЕД/л , АЛТ 21 ЕД/л , креатинин 86.9 мкм/л, билирубин общий 10.33 мкм/л, билирубин прямой 0.72 мкм/л , мочевина 5.20 мМ\л , глюкоза 5.43 мМ\л

4. Коагулограмма от 11.10.24г.: АЧТВ 31.10 , протромбиновое время 10.50 сек, МНО 0.97, фибриноген 3.92, D-димер 407.00 мкг/л

Инструментальные исследования

1. ЭКГ от 11.10.24г.: Заключение: Синусовый ритм ЧСС 76

2. ЭхоКГ от 11.10.24.: Заключение: Исследование проводилось на фоне неправильного ритма (ФП). Полости сердца расширены. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Толщина межжелудочковой перегородки 13 мм, толщина стенки левого желудочка 14 мм , индекс массы миокарда 125г/м2. ФВ 65%. На фоне снижения систолической функции зоны нарушения локальной сократимости не визуализируются

3. Колоноскопия от 11.10.24.: Состояние после гемиколонэктомии

4. КТ органов Малого таза от 28.09.24.: В области копчика наблюдаются фиброзные очаги

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: Рак сигмовидной кишки T2N2M1, IV стадия.Оперативное лечение от 2019года в объеме левосторонней гемиколонэктомии. Рецидив от 2024года,

Болевой с.: Боли в поясничном отделе спины и области крестца без иррадиации, постоянного характера, курирующиеся приемом НПВС

С. Поражения костной ткани :В области копчика наблюдаются фиброзные очаги

ЛЕЧЕНИЕ.

Назначено лечение в объеме метастазэктомии

Химиотерапия в течении 6-12 недель по схеме FOLFOX

ДНЕВНИКИ.

25.10.24 10.00 Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, пастозность стоп. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.7^оС Число дыхательных движений 16 в минуту. SpO² 95% .Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 100 уд./в мин, дефицит пульса 8, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 120/85 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

28.10.24 10.00 Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, пастозность стоп. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.5оС Число дыхательных движений 14 в минуту. SpO² 96% . Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 110 уд./в мин, дефицит пульса 7, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 115/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

30.10.24г. Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.8^оС Число дыхательных движений 17 в минуту. SpO2 95% . Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 85 уд./в мин, дефицит пульса 8, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 125/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.