Сердечно-сосудистая система .

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб не определяется. Выбуханий в области сердца не наблюдается. Надчревная пульсация отсутствует.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 5м/р на уровне левой среднеключичной линии. Умеренный по высоте и силе, не резистентный, ограниченный, шириной 2,5 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница	местонахождение
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по около грудинной линии
левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя в 4-м межреберье по около грудинной линии

левая на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца умеренной сил, неритмичные, соотношение тонов сохранено

Исследование сосудов

Пульс на височных, сонных, лучевых, подколенных артериях разный

При осмотре вен их переполнения и расширения не выявлено

Артериальный пульс:

Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 100 уд./в мин, дефицит пульса 6, пульс пустой, не равномерный

Артериальное давление

На правой руке 120/80

На левой руке 125/80

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ розовая, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот округлый, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Грыж белой линии живота и пупка нет. С. Щеткина- Блюмберга отрицательный, с. Менделя Отрицательный

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы на 3 см выше пупка, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 1 см. Границ печени по Курлову 10,9,8.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 5 и нижняя в 7 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета, суточный диурез достаточный

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россалимо, Бехтерева отсутствуют

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, риск по CHADS2VASC 2 балла, HAS-BLED 0, по EHRA IIb. Острая декомпенсация ХСН: III ФК, IIб стадии с неуточненной фракцией выброса.

Сопутствующие: ХОБЛ преимущественно бронхитическая форма, среднетяжелое течение II стадия неуточненная спирограммой, фаза ремиссии.

С. Нарушения ритма: чувство сердцебиения, нерегулярный пульс, наличие дефицита пульса на лучевых артериях

С. Левожелудочковой недостаточности: одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с отделением мокроты, влажные хрипы в нижних отделах легких.

С. Правожелудочковой недостаточности: отеки конечностей, увеличение печени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Коагулограмма

4. Биохимический анализ крови

5. Кровь на липидный спектр

6. Ионограмма

7. Рентгенограмма грудной клетки

8. Спирометрия

9. ЭхоКГ

10. ЭКГ

11. СМАД

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные исследования

1. ОАК от 02.09.22г : RBC 7,49*10/12, Hb 239 г/л, MCH 32,0 пг , MCV 94,7фл, WBC 3,93*10/9 ,PCT 103,0*10/9, СОЭ 5 мм/ч

2. ОАК от 03.09.22г : RBC 4,41*10/12, Hb 142 г/л, MCH 32,2 пг , MCV 95.7 фл, WBC 6.99*10/9 ,PCT 357*10/9, СОЭ 4 мм/ч

3. ОАК от 15.09.22г : RBC 3,52*10/12, Hb 135 г/л, MCH 32,1 пг , MCV 95,7фл, WBC 6.1 *10/9 ,PCT 315*10/9, СОЭ 5 мм/ч

4. ОАМ от 02.09.22г: Эритроциты отр, билирубин отр, кетоны отр, белок отр, глюкоза отр , pH 5.00, удельный вес 1.025, лейкоциты отр

5. ОАМ от 05.09.22г: Эритроциты отр, билирубин отр, кетоны отр, белок отр, глюкоза отр , pH 5.00, удельный вес 1.020, лейкоциты отр

6. ОАМ от 15.09.22г: Эритроциты отр, билирубин отр, кетоны отр, белок отр, глюкоза отр , pH 5.00, удельный вес 1.015, лейкоциты отр

7. БХ от 02.09.22г от: АСТ 22.0 ЕД/л , АЛТ 21 ЕД/л , креатинин 86.9 мкм/л, билирубин общий 10.33 мкм/л, билирубин прямой 0.72 мкм/л , мочевина 5.20 мМ\л , глюкоза 5.43 мМ\л

8. БХ от 05.09.22г.: АСТ 23.4 ЕД/л , АЛТ 22 ЕД/л , креатинин 85.3 мкм/л, билирубин общий 11,2 мкм/л, билирубин прямой 0.83 мкм/л , мочевина 5.40 мМ\л , глюкоза 4,9 мМ\л

9. БХ от 15.09.22г.: АСТ 23,5 ЕД/л , АЛТ 22,1 ЕД/л , креатинин 86.3 мкм/л, билирубин общий 11,3 мкм/л, билирубин прямой 0.85 мкм/л , мочевина 5.3 мМ\л , глюкоза 4,8 мМ\л

10. Коагулограмма от 02.09.22г.: АЧТВ 31.10 , протромбиновое время 10.50 сек, МНО 0.97, фибриноген 3.92, D-димер 407.00 мкг/л

11. Коагулограмма от 15.09.22г.: АЧТВ 33.5,протромбиновое время 11.60 сек, МНО 1,3, фибриноген 3.7, D-димер 400.20 мкг/л

12. Липидный спектр от 02.09.22г.: ОХ 4,79 ммоль/л, ЛПОНП 0,33 мкм/л, ОХ/ТАГ 6,56

13. Электролиты в крови от 02.09.22г.: Na 143 мМ/л, Cl 106 мМ/л, Ca 1.23 мМ/л, K 5 мМ/л

14. Электролиты в крови от 15.09.22г.: Na 130 мМ/л, Cl 100 мМ/л, Ca 1.20 мМ/л, K 4,3 мМ/л