6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 10 / Доп. литра / Проф инф збол САНПИН 2021

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания

краснухой или подозрительного на эту инфекцию

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху Первичный диагноз: Краснуха Корь Другой (указать) ________________

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи ____________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской Женский Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)

Адрес:

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _____________________________________

МО, подавшее экстренное извещение _____________________________________

Дата заболевания ______________________ Дата обращения ________________

Место работы, профессия ______________________________________________

Место учебы _____________ ДОУ N ____________ Неорганиз. Неизвестно

Дата последнего посещения места работы, учебы ___________________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ___________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> _________

надежная правовая поддержка

Место госпитализации_________________________________________________

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)

Сыпь: дата появления _____ Длительность сохранения (календарные дни) ______

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные поверхности

Максимальный подъем температуры __________ его продолжительность _______

Летальный исход: Да Нет Дата смерти _______________________________

C. Лабораторные данные. На 4 - 5-й день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________________________________________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ _____________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________

Сыворотка 1. _________________ Результат: Дата результата _______________

Позитивный Негативный

Кровь 2. Дата взятия __________________________________________________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ _____________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________

Сыворотка 2. _________________ Результат: Дата результата _______________

надежная правовая поддержка

Позитивный Негативный

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7 -

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: да , нет , неизвестно .

Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 календарных дней до появления сыпи: да

субъект Российской Федерации ________________ страна __________________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО) _______________________

Осложнение: ________________________________________________________

Дата окончательного диагноза __________________________________________

Дата расследования __________ Подпись врача МО ________________________

надежная правовая поддержка

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

<*> В случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери.

Приложение 30

к СП 3.3686-21

Рекомендуемый образец

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания

корью или подозрительного на эту инфекцию

Первичный диагноз: Корь Краснуха Другой (указать)

A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________

Пол: Мужской Женский Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:

(регистрация но месту выявления)

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) ________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _____________________________________

МО, подавшее экстренное извещение ____________________________________

Дата заболевания ______________ Дата обращения ________________________

Место работы, профессия ______________________________________________

Место учебы _________ ДОУ N __________ Неорганизованный Неизвестно

надежная правовая поддержка

Дата последнего посещения ____________________________________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ____________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> __________

Место госпитализации _________________________________________________

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)

Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (календарные дни) ______

надежная правовая поддержка

Летальный исход: Да Нет Дата смерти _______________________________

C. Лабораторные данные

На 4 - 5-й календарный день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________________________________________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ ______________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________

Кровь 2. Дата взятия __________________________________________________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ ______________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного

надежная правовая поддержка

субъект Российской Федерации _________________________________________

страна ______________________________________________________________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО) _______________________

Дата окончательного диагноза ______ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)

Дата расследования _____________ Подпись врача МО _____________________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

<*> В случае заболевания ребенка до 1 года, отмечать прививочный статус матери.

Приложение 31

к СП 3.3686-21

Рекомендуемый образец

Сведения о заболевших корью, краснухой и эпидемическим

паротитом в разных возрастных группах

надежная правовая поддержка

надежная правовая поддержка