6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 10 / Доп. литра / Проф инф збол САНПИН 2021
.pdf
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 |
Документ предоставлен КонсультантПлюс |
"Об утверждении санитарных правил и норм ... |
Дата сохранения: 27.08.2021 |
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (заполняется специалистом территориального органа, осуществляющего государственный санитарноэпидемиологический надзор совместно с комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП субъекта Российской Федерации)
<*> все графы обязательны к заполнению
Часть 1 (расследование случая в течение 24 часов)
|
|
|
|
ИДЕНТИФИКАЦИЯ |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭПИД N |
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эпидрасследо |
|
|
|
|
|
Случай "горячий"? |
Да |
Нет |
|
Не |
|
день |
месяц |
год |
|||
|
|
|
вания |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
известно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, |
|
|
|
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
имя, отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(последнее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(сокращенно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Населенный |
|
|
|
|
Район |
|
|
Субъект |
|
|
|
|
пункт |
|
|
|
|
|
|
|
Российско |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
й |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
день |
месяц |
год |
|
Если дата рождения не известна - |
Пол |
М |
||||
|
рождения |
|
|
|
|
укажите возраст (число полных лет, для |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
детей до года - число полных месяцев) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ж |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КонсультантПлюс |
|
|
|
www.consultant.ru |
|
|
|
Страница 936 из 995 |
|||
|
надежная правовая поддержка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 |
Документ предоставлен КонсультантПлюс |
"Об утверждении санитарных правил и норм ... |
Дата сохранения: 27.08.2021 |
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
Дата госпитализации больного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
Название медицинской организации |
История болезни N |
|
|
|
|
|
|||
Клинический диагноз |
Врач (фамилия, имя, отчество (последнее при |
|||
|
наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начала паралича |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
Если больной умер, дата смерти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования |
Да |
Нет |
Не |
|
|
|
|
|
известн |
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
Плановая иммунизация против полиомиелита (указать наименование вакцины, серию и дату введения в
соответствующих ячейках):
|
V1 |
V2 |
V3 |
RV1 |
RV2 |
RV3 |
Не |
|
|
|
|
|
|
|
|
известно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КонсультантПлюс |
www.consultant.ru |
Страница 937 из 995 |
надежная правовая поддержка |
|
|
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 |
Документ предоставлен КонсультантПлюс |
"Об утверждении санитарных правил и норм ... |
Дата сохранения: 27.08.2021 |
|
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации (указать |
|
Не |
|
|
|||||||||
|
даты получения прививок и наименование вакцины): |
|
|
|
известно |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или иные неврологические расстройства: |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Укажите: паралич острый (быстро прогрессирующий)? |
Да |
|
Нет |
Не |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
известн |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
паралич вялый (атонический)? |
|
|
Да |
|
Нет |
Не |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
известн |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Была температура в начале заболевания (паралича)? |
Да |
|
Нет |
Не |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Паралич асимметричный? |
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
Не |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Сколько календарных дней прошло от начала паралича до полного его |
|
|
Календ |
Не |
|
||||||||
|
развития? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
арных |
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дней |
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Место |
Лев |
|
Да |
Нет |
|
Не |
Дыхательная |
Да |
Нет |
Не |
|
||
|
паралича: |
ая |
|
|
|
|
изве |
мускулатура |
|
|
|
|
извес |
|
|
|
ног |
|
|
|
|
стно |
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КонсультантПлюс |
|
|
|
|
www.consultant.ru |
|
|
|
|
|
Страница 938 из 995 |
||
|
надежная правовая поддержка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 |
Документ предоставлен КонсультантПлюс |
"Об утверждении санитарных правил и норм ... |
Дата сохранения: 27.08.2021 |
|
|
Пра |
|
Да |
Нет |
Не |
Мышцы шеи |
Да |
Нет |
Не |
|
|
|
вая |
|
|
|
изве |
|
|
|
извес |
|
|
|
ног |
|
|
|
стно |
|
|
|
тно |
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лев |
|
Да |
Нет |
Не |
Мышцы лица |
Да |
Нет |
Не |
|
|
|
ая |
|
|
|
изве |
|
|
|
извес |
|
|
|
рук |
|
|
|
стно |
|
|
|
тно |
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пра |
|
Да |
Нет |
Не |
Другое (укажите) |
|
|
|
|
|
|
вая |
|
|
|
изве |
|
|
|
|
|
|
|
рук |
|
|
|
стно |
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паралич рук |
|
прок |
дистальный |
Оба |
Нет |
Не |
|
||
|
|
|
|
|
|
сима |
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
льн |
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
ый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Паралич ног |
|
прок |
дистальный |
Оба |
Нет |
Не |
|
||
|
|
|
|
|
|
сима |
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
льн |
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
ый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Пирамидные знаки |
|
|
|
|
Да |
Нет |
Не |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Нарушение тазовых органов |
|
|
|
Да |
Нет |
Не |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КонсультантПлюс |
www.consultant.ru |
Страница 939 из 995 |
надежная правовая поддержка |
|
|
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 |
Документ предоставлен КонсультантПлюс |
"Об утверждении санитарных правил и норм ... |
Дата сохранения: 27.08.2021 |
|
Расстройства чувствительности |
|
|
|
Да |
Нет |
|
Не |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Походка паретическая |
|
|
|
Да |
Нет |
|
Не |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Сухожильные рефлексы с рук (укажите дату осмотра) |
Не |
Снижены |
|
Отсу |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменены |
|
|
тству |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Сухожильные рефлексы с ног (укажите дату осмотра) |
Не |
Снижены |
|
Отсу |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменены |
|
|
тству |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Результаты исследования цереброспинальной жидкости (в том числе на половирус; укажите дату отбора): |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии, указать дату проведения и заключение): |
|
|
Не |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
извес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Выезжал ли больной в течение 30 календарных дней до начала паралича в |
Да |
Нет |
|
Не |
|
|||||||
|
другой населенный пункт |
|
|
|
|
|
|
извес |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Если да, укажите: |
|
|
|
|
по |
|
|
|
|
|
||
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
|
Мес |
год |
|
день |
месяц |
|
Год |
|
|
|
|
|
|
|
яц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если |
Страна Область |
|
Район |
|
Нас. Пункт |
|
|
|||||
|
да, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КонсультантПлюс |
|
|
www.consultant.ru |
|
|
|
|
Страница 940 из 995 |
||||
|
надежная правовая поддержка |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||