Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

Рис. 6.20. Варианты восстановления анатомической формы коронок боковых зубов.

а — вкладкой со ш тифтом; б — колпачково-окклюзионной коронкой; в — колпачково-ш тиф ­ тово-окклю зионной конструкцией.

2) нормализуется второй этап процесса становления высо­ ты прикуса, что создает благоприятные условия для осущест­ вления последующего (третьего) этапа подъема высоты при­ куса;

3)нормализуется жевательная функция, что стимулирует рост челюсти в дистальных отделах;

4)гарантируется правильное формирование зубного ряда;

219

5)предотвращается возникновение дентоальвеолярного уд­ линения, а также патологических форм сагиттальных и верти­ кальных аномалий прикуса;

6)разгружаются височно-нижнечелюстные суставы, в ре­ зультате чего создаются оптимальные условия для их форми­ рования и функционирования;

7)восстанавливается функциональная нагрузка, вследствие чего нормализуется регионарный кровоток, оздоравливается пародонт и исключается возможность развития тяжелых пато­

логических изменений в челюстных костях (остеомиелит, ки­ сты и др.).

Предварительная перестройка миостатических рефлексов пе­ ред протезированием с помощью назубной пластмассовой каппы

иосуществление последовательной дезокклюзии обеспечивают сохранение полной высоты коронки восстановленного зуба, т. е. предупреждают «вколачивание» шестых зубов, а следовательно,

иснижение высоты прикуса.

зультаты применения данной методики восстановления анато­ мической формы первых постоянных моляров, что позволяет рекомендовать ее для широкого использования в стоматологи­ ческой практике.

6.3. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ (III СТАДИЯ РАЗРУШЕНИЯ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ)

6.3.1. Подготовка полости рта к протезированию при частичных дефектах зубных рядов

Разрушение зубов и зубных рядов III стадии у детей харак­ теризуется наличием дефекта зубного ряда протяженностью в один — два зуба, осложненного вторичными деформациями. Та­ кие глубокие нарушения анатомического строения жеватель­ ного аппарата могут возникнуть после удаления зубов вследст­ вие осложненного кариеса, а также при заболеваниях пародон­ та, частичной адентии и ретенции зубов или после травмы.

Как правило, дефекты зубного ряда у детей в период роста челюстей сопровождаются дентоальвеолярным удлинением, в ре­ зультате чего нарушаются свободные движения нижней челю­ сти, снижается жевательная функция, осложняется, а нередко становится невозможным рациональное протезирование. Меро­ приятия по подготовке полости рта к протезированию в каждом периоде формирования жевательного аппарата различны. В пе­ риод временного прикуса они сводятся к лечению зубов, пора­ женных кариесом, удалению корней, ликвидации патологических очагов на слизистой оболочке, устранению дентоальвеолярного удлинения, а в запущенных случаях — к исправлению прикуса.

При ортопедическом лечении вторичных деформаций зубно­ го ряда с применением повышенной нагрузки на заданный уча­ сток альвеолярного отростка челюсти эту нагрузку необходимо дозировать в зависимости от возраста ребенка, глубины распо­ ложения зачатков постоянных зубов на том участке альвеоляр­ ного отростка, к которому прилегает базис съемного пласти­ ночного протеза, и в области сместившихся по вертикали вре­ менных зубов, утративших антагонистов, а также степени ми­ нерализации зачатков и формы альвеолярного отростка.

При глубоком залегании зачатков постоянных зубов (за­ остренная форма альвеолярного отростка, ранний возраст ре­ бенка) для устранения дентоальвеолярного удлинения исполь­ зуют базисные пластинки или частичные съемные протезы с завышением прикуса на 1—2 мм, которые в течение первых 10— 12 дней обеспечивает усиленный поток импульсов раздражения не только на заданный участок альвеолярного отростка, но так­ же на выдвинувшиеся зубы и альвеолярный отросток противо­ положной челюсти. В очагах усиленного физиологического раз­ дражения улучшаются кровоснабжение, обменные процессы,

ются ближе к вершине альвеолярного отростка (среднеокруглая форма альвеолярного отростка, более высокий, чем при глубо­ ком залегании зачатков, уровень их развития и минерализации, время до прорезывания зубов 1—2 года), дентоальвеолярное удлинение устраняют путем повышения прикуса не более чем на 1 мм, а время пользования лечебной конструкцией умень­ шают до 12— 16 ч в сутки.

Для того чтобы ликвидировать дентоальвеолярное удлинение в случаях еще более поверхностного залегания зачатков посто­ янных зубов (округлая форма альвеолярного отростка, доста­ точная минерализация коронок постоянных зубов, время до их прорезывания 6—8 мес), аппарат-протез не должен повышать высоту прикуса на участках альвеолярных отростков, где име­ ется дентоальвеолярное удлинение. Для этого устанавливают окклюзионные контакты между всеми парами антагонирующих зубов, а время пользования аппаратом уменьшают до 6—8 ч в сутки. С целью создания условий для свободных движений нижней челюсти допустима подшлифовка выдвинувшихся вре­ менных зубов.

При округлой форме альвеолярного отростка, поверхност­ ном залегании зачатков постоянных зубов и близких сроках их прорезывания, но недостаточно высокой степени минерализации, а также кариесогенной ситуации возникает необходимость уве­ личить длительность пребывания зачатков в альвеолярном от­

212

вавшуюся щель следует замещать со стороны аппарата за счет наслаивания быстротвердеющей пластмассы с обязательным сохранением множественных контактов между всеми остальны­ ми парами зубов.

При подготовке полости рта к протезированию в период сменного прикуса необходимо:

1) снять зубные отложения с постоянных зубов на нефунк­ ционирующей стороне, так как они могут продвинуться в глубь зубодесневой бороздки и вызвать воспаление краевого пародон­ та; кроме того, при протезировании съемными протезами не ис­ ключается возможность ущемления участка слизистой оболочки между краем протеза и зубными отложениями;

2)ликвидировать воспалительные процессы в краевом паро­ донте и вегетативные разрастания слизистой оболочки, возни­ кающие вследствие травмирования острыми краями разрушен­ ных коронок зубов, применяя с этой целью диатермокоагуляцию или химиопрепараты;

3)ликвидировать патологические очаги в пародонте посто­ янных зубов;

4)по показаниям произвести диссекцию корней по линии бифуркации для восстановления анатомической формы первых постоянных моляров на нижней челюсти;

5)произвести операцию по поводу пластического удлинения

уздечки губы и углубления преддверия полости рта;

6)создать достаточное межальвеолярное расстояние, т. е. ликвидировать дентоальвеолярное удлинение;

7)нормализовать процесс становления высоты прикуса.

В период постоянного прикуса при подготовке полости рта к протезированию дополнительно могут быть удалены сверх­ комплектные зубы, выполнены резекция верхушки корня, альвеолэктомия или компактоостеотомия для устранения вторич­ ных деформаций зубного ряда после завершения роста челюст­ ных костей.

6.3.2.Замещение частичных дефектов зубных рядов

удетей с временным прикусом

Дефекты зубного ряда протяженностью в один — два зуба чаще всего возникают вследствие преждевременного удаления вторых временных моляров, особенно второго на нижней челю­ сти. Это нередко приводит к снижению уже имеющейся высоты прикуса и нарушению процесса становления его на последую­ щих этапах; гибели зон роста, что обусловливает замедление

213

развития челюсти на данном участке; снижению жевательной функции; неравномерному распределению жевательного давле­ ния; формированию дентоальвеолярного удлинения и блокиро­ ванию движений нижней челюсти. В толще челюсти после преждевременного удаления зуба образуется грубый костный рубец, под которым располагаются фолликулы постоянных зубов. Вследствие уменьшения физиологического раздражения на этом участке ухудшаются условия для развития постоянных зубов. Создаются благоприятные условия для перемещения пер­

бов мы применяем несъемный колпачок с распоркой и актива­ тором (рис. 6.21). Методика изготовления этого аппарата со­ стоит в следующем. На первый временный моляр изготавли­ вают тонкостенный колпачок-коронку, таким образом, чтобы края коронки заканчивались на уровне десны. Последний при­ пасовывают в полости рта и получают слепок для фиксации к нему распорки с активаторами. Распорку делают из отрезка ортодонтической проволоки длиной 11— 12 см и сечением 0,6 мм.

Изгибание распорки начинается с плеча, которое охватывает всю язычную и половину апроксимально-дистальной поверхно­ сти коронки первого моляра. Затем изготавливают язычноё

стороны дефекта зубного ряда) изгибают небольшую окклю­ зионную лапку, которую укладывают на жевательную поверх* ность шестого зуба. От окклюзионной лапки берет начало верх­ няя часть вестибулярного кламмера, который охватывает 2/з< коронки шестого зуба с вестибулярной стороны, откуда изги­ баются его нижняя часть и вестибулярное плечо распорки с* активной петлей, располагающейся в одной фронтальной плос­ кости с язычной петлей. Заканчивается изгибание распорки изготовлением вестибулярного плеча кламмера на первый по­ стоянный моляр. С целью лучшей фиксации распорки к колпач- ку-коронке концы распорки нужно закончить в виде двойного изгиба. При изготовлении активных петель следует распола­ гать их таким образом, чтобы округлые концы не выступали за пределы зубной дуги. В горизонтальной плоскости распорка должна располагаться не ниже ]/2 высоты коронок включенных.

214

в нее зубов. Медиальные концы распорки припаивают к кол­ пачку-коронке, которые укрепляют на зубе с помощью цемента.

Достоинства предложенной конструкции:

1)проста в изготовлении;

2)предотвращает перемещение шестого зуба на место уда­ ленного пятого, в результате чего сохраняется место для малых коренных зубов постоянного прикуса, т. е. предупреждается развитие аномалий положения отдельных зубов;

3)располагаясь на середине высоты коронок и замещая весь дефект зубного ряда, предотвращает возникновение дентоальвеолярного удлинения;

4)во время функционирования жевательного аппарата пере­ дает горизонтальное давление на зубы, ограничивающие дефект, способствуя тем самым более равномерному распределению жевательного давления по всему зубному ряду;

5)в процессе жевания самоактивируется, что обеспечивает

ееплотное прилегание к шестому зубу.

215

Абсолютным показанием к изготовлению несъемной распор­ ки является преждевременное удаление второго молочного мо­ ляра на одной стороне.

Основной конструкцией, которую применяют для замещения частичных дефектов зубного ряда у детей с временным прику* сом, является съемный бескламмерный протез, с помощью ко­ торого ликвидируется дефицит физиологического раздражения,, необходимого для развития жевательного аппарата, своевре­ менного прорезывания и правильной взаимной установки по­ стоянных зубов, роста челюстных костей, нормализации процес­ са становления высоты прикуса, т. е. формирования зубных рядов и прикуса (схема 6.3).

При конструировании и изготовлении протезов для детей необходимо учитывать анатомические особенности зубочелюст­ ной системы у детей, сложные топографоанатомические взаимо­ отношения между временными зубами и залегающими внутрикостно зачатками постоянных зубов, наличие зон роста и т. д. [Макеев В. Ф. и др., 1986]. Базисы съемных протезов следует изготавливать с учетом роста челюстных костей, времени и оче­ редности прорезывания зубов. Существует точка зрения, соглас­ но которой базисная пластинка съемного протеза не должна полностью перекрывать альвеолярный отросток с вестибуляр­ ной стороны и заканчиваться, не доходя до переходной складки,, на середине ската альвеолярного отростка, с тем чтобы не сдер­ живать рост последнего.

По нашему мнению, это нецелесообразно, так как край ба­ зиса частичного съемного протеза, заканчивающийся выше пе­ реходной складки, передает давление на наружный скат альвео­

фолликулы постоянных зубов расположены близко к лимбусу альвеолярного отростка.

Кроме того, известно, что при наличии достаточного физио­ логического раздражения наиболее активный оппозиционный рост нижней челюсти происходит с вестибулярной стороны [Ша­ рова Т. В., 1983]. Однако с потерей временных зубов рост ниж­ ней челюсти на. «беззубых» участках значительно замедляется вследствие разрушения зон роста, которые локализовались во­ круг временных зубов, и снижения жевательной функции, являю­ щейся важным стимулятором роста. В результате этого «беззу­ бый» участок альвеолярного отростка получает значительно меньшее количество механических импульсов раздражения, про­ исходит угасание ряда рефлекторных дуг, начинавшихся от нервных окончаний периодонта удаленных зубов, в состав ко­ торых входили и трофические элементы, обеспечивающие нор­ мальную функцию альвеолярного отростка. Кроме того, у ос­ нования альвеолярного отростка образуется плотный костный рубец, который препятствует своевременному прорезыванию

216

постоянных зубов. Наступает преждевременная атрофия аль­ веолярного отростка.

Мы считаем, что абсолютным показанием к применению ча­ стичных съемных протезов у детей является необходимость пред­ отвратить развитие указанных нарушений. Эти протезы способ­ ствуют восстановлению анатомической формы альвеолярного отростка и нормализации жевательной функции, которая в свою очередь стимулирует рост челюстей.

Базисные пластинки детских протезов необходимо модели­ ровать с учетом особенностей растущего жевательного аппа­ рата ребенка. Они не должны препятствовать оппозиционному росту альвеолярного отростка и тела челюсти и не создавать условий для смещения и преждевременного прорезывания ко­ ронок постоянных зубов.

Мы рекомендуем следующий метод изготовления базисов ча­ стичных съемных протезов для детей. С вестибулярной стороны, на всем протяжении ската «беззубого» участка альвеолярного отростка, где должен располагаться базис протеза, создают шаблонное пространство между слизистой оболочкой альвеоляр­ ного отростка и внутренней поверхностью базиса глубиной 1 — 1,5 мм для оппозиционного роста альвеолярного отростка и апекального базиса (рис. 6.22). С этой целью перед окончательной моделировкой базиса протеза с вестибулярной стороны альвео­ лярного отростка вначале накладывают свинцовую пластинку заданного сечения и необходимой длины и только после этого проводят моделировку базиса. Край протезного базиса с вести­ булярной стороны на уровне переходной зоны должен быть закруглен и утолщен в виде валика на всем протяжении для по­ гружения его в переходную зону и натяжения слизистой обо­ лочки в этой области. Вследствие того что существует органи­

ческая связь слизистой оболочки преддверия полости рта и над­ костницы, последняя через слизистую оболочку переходной зо­ ны получает соответствующее раздражение, в ответ на которое происходит усиленный оппозиционный рост костной ткани аль­ веолярного отростка и апекального базиса.

Достоинства предлагаемого метода изготовления базисов детских протезов заключаются в следующем:

1) ликвидируется дефицит физиологического раздражения;

2)жевательное давление распределяется на большей площа­ ди альвеолярного отростка, в связи с чем он получает большее количество раздражающих импульсов. Это в свою очередь пре­ дупреждает преждевременную атрофию альвеолярного отрост­ ка и обеспечивает правильное развитие глубжележащих зачат­ ков постоянных зубов;

3)создание базиса протеза с закругленными краями улуч­

шает фиксацию протеза на челюсти за счет окружающих мяг­ ких тканей;

4) утолщенный край протеза вызывает раздражение над­ костницы, стимулируя тем самым рост апекального базиса;

217