Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

колпачка, не соприкасается со слизистой оболочкой, что пре­ дотвращает развитие патологических изменений в десне;

5) облицовочный материал цветоустойчив и прочно удер­ живается за счет фиксирующих петель;

6)разнообразие облицовочных материалов (пластмасса, эвикрол) позволяет использовать дифференцированно их с учетом состояния твердых тканей зубов-антагонистов и тем самым пре­ дупредить их быстрое стирание;

7)использование в качестве облицовочного материала эвикрола, обладающего высокой прочностью, показано в тех слу­ чаях, когда необходимо нормализовать высоту прикуса;

8)колпачково-окклюзионные коронки изготавливают из де­ шевых общедоступных материалов. Эта конструкция эффективно восстанавливает жевательную функцию и отвечает эстетическим требованиям. Она может быть использована как для восстанов­ ления анатомической формы одиночного зуба, так и в качестве опорной части при изготовлении несъемных и съемных про­ тезов.

6.1.3.Замещение частичных дефектов коронок зубов

у детей с постоянным прикусом

Частичный дефект коронки зуба во фронтальном отделе у детей с постоянным прикусом может быть замещен вкладкой, комбинированной колпачково-фасеточной, трехчетвертной пласт­ массовой или фарфоровой коронкой [Жулев Е. Н., 1986], с целью замещения частичного дефекта коронки зуба. В боковых отде­ лах зубной дуги можно применить вкладки, металлические ко­ ронки или колпачково-окклюзионные конструкции.

повой принадлежности, возраста ребенка, квалификации врача и технической оснащенности зуботехнической лаборатории.

Показания к применению и технология изготовления вкла­ док, тонкостенных металлических, комбинированных колпачко­ во-фасеточных и колпачково-окклюзионных коронок ничем не отличаются от таковых при замещении дефектов постоянных зубов в периоде сменного прикуса. Что касается пластмассовых коронок, то, по нашему мнению, они могут быть использованы у детей и взрослых только как паллиатив на короткий период (от 2—3 до 5 мес) или для защиты зуба после его препариро­ вания под фарфоровую коронку на время ее изготовления.

В детской практике использовать пластмассовые коронки нецелесообразно, поскольку технология их изготовления требует значительного препарирования твердых тканей зуба, что дети плохо переносят. Пластмассовая коронка неплотно охватывает шейку зуба, вызывает воспаление десневого края в области не только восстанавливаемого зуба, но и рядом стоящих зубов. Пластмасса обладает также высоким коэффициентом расшире­

180

ния при температурных колебаниях (81X10-6) , что в 10 раз выше коэффициента теплового расширения естественного зуба (8х10~б). В связи с этим коронка, изготовленная из пластмас­ сы, довольно быстро отходит от стенок естественного зуба, в результате чего между культей обработанного зуба и внутренней стенкой коронки появляется щель, которая, как правило, запол­ няется жидким содержимым полости рта и частицами пищевых продуктов. Вследствие этого создаются благоприятные условия для развития кариеса, изменения цвета коронки и ее расцементирования.

Под нашим наблюдением находились 13 детей (7 девочек и 6 мальчиков), которым были изготовлены пластмассовые ко­ ронки на фронтальные зубы, однако, учитывая изложенные вы­ ше недостатки таких коронок, их заменили комбинированными колпачково-фасеточными коронками. С целью определения эф­ фективности этих конструкций были проведены клинические наблюдения за 46 детьми в течение 2— 10 лет. Получены поло­ жительные результаты, что позволяет рекомендовать их для ши­ рокого применения в стоматологической практике.

Таким образом, частичные дефекты коронок без повреждения пульпы зубов и вторичных деформаций (I стадия) могут быть замещены описанными выше конструкциями зубных протезов в различные периоды формирования зубочелюстной системы де­ тей. Выбор конструкции в каждом конкретном случае должен быть строго дифференцированным с учетом клинической си­ туации.

6.2. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ II СТАДИИ РАЗРУШЕНИЯ ЗУБОВ

Разрушение зубов II стадии у детей характеризуется значи­ тельными частичными (субтотальным) или полными (тоталь­ ным) дефектами коронок без повреждения либо с повреждением пульпы и наличием или отсутствием деформаций. Дефекты мо­ гут образоваться как следствие осложненного кариеса, травмы или при сочетанном воздействии различных факторов (гипо­ плазия эмали, кариес, травмы и др.).

6.2.1.Замещение дефектов коронок зубов

удетей с временным прикусом

Тактика замещения частичных и полных дефектов коронок временных зубов зависит от состояния корня и времени до предстоящей их физиологической смены. При устойчивой кор­ невой системе (незаконченное формирование корня, полностью сформированный корень, незначительная резорбция апекальной части корня на 7г длины) и отдаленном сроке их замены (от 1,5 лет до 4) для замещения частичных дефектов коронок зубов <£0 вскрытой полостью могут быть использованы тонкостенные

181

металлические коронки, но только после проведения терапевти­ ческих мероприятий, направленных на сохранение всей или ча­ сти жизнеспособной пульпы. С помощью тонкостенных метал­ лических коронок восстанавливают анатомическую форму зубов и высоту прикуса, нормализуют жевательную функцию, которая* является хорошим стимулом роста челюстных костей к разви­ тия постоянных зубов.

При наличии дентоальвеолярного удлинения и смещения зу­ бов в сторону дефекта зубного ряда исключается возможность Iзготовлсния тонкостенной коронки и полного восстановления анатомической формы зуба. В таких случаях частичный дефект временного зуба замещают тонкостенным колпачком.

6.2.2.Замещение дефектов коронок фронтальных зубов

удетей и подростков со сменным прикусом

В период смены зубов дефекты коронок как временных, так и постоянных зубов с поврежденной пульпой могут возникнуть вследствие гипоплазии эмали, осложненного кариеса или трав­ мы. По данным Л. В. Ильиной-Маркосян (1974), в 82,6% слу­ чаев разрушение или отсутствие передних зубов у детей явля­ ется следствием травмы, причем травмам подвержены больше мальчики, чем девочки, особенно в возрасте 8—9 лет, т. е. в тот возрастной период, когда верхние центральные резцы заметно выступают вперед и не имеют опоры со стороны еще недоста­ точно прорезавшихся боковых резцов. Травмы верхних зубов наблюдаются в 12 раз чаще, чем нижних.

По данным S. Joninen (1979), увеличение частоты травмати­ ческого повреждения постоянных верхних центральных резцов выявлено в возрастной группе от 9 до 11 лет. Наиболее часто (28,3%) происходят «случайные» травмы в результате падения ребенка или удара о твердый предмет; травмы во время борьбы (20,6%), зимних игр (18,1% )— вследствие падения и ушибов об лед, ударов клюшкой, летних игр (16,5%), удары мячом, при откусывании твердой пищи. В последней группе в 10,8% случаев происходит откол части зуба, пораженного кариесом, вследствие чего снижена резистентность его твердых тканей. Относительно небольшой процент (2,4) приходится на травмы, полученные детьми в транспортных происшествиях. Однако по тяжести они превосходят все описанные выше травмы, так как сопровожда­ ются обширными повреждениями мягких тканей лица и костей лицевого черепа.

По нашим данным, полученным при проведении профилакти­ ческих осмотров в разных климатических зонах (Украина, З а ­ падный Урал), частота травм фронтальных зубов ниже приво­ димой в литературе — соответственно 2,65±0,14 и 2,84+0,12%.

При травме коронок фронтальных зубов в связи с особенно­ стями их микроструктуры у детей (широкие дентинные каналь­ цы, большой объем полости зуба, незавершенные процессы ми­

182

нерализации твердых тканей) чаще возникают условия для про никновения инфекции в пульпу зуба. Травма зубов может также сопровождаться повреждениями как коронковой, так и корневой пульпы зуба различной выраженности [Масленков Д., 1983]: от явлений молекулярного сотрясения тканей и тканевого шока, так называемые обратимые изменения до грубых нару­ шений и даже полного разрыва сосудисто-нервного пучка. В связи с этим для решения вопроса о жизнеспособности пуль­ пы (перед выбором конструкции протеза) целесообразно про­ вести электроодонтодиагностику. Однако она может быть ис­ пользована лишь у детей старшего возраста, у которых пульпа реагирует на незначительные изменения электрического тока. У детей младшего школьного возраста возможны диагностиче­ ские ошибки, так как пульпа зубов с несформированными кор­ нями реагирует лишь на воздействие током значительно большей силы, что наблюдается и при большинстве травматических по­ вреждений зубов.

Посттравматические дефекты зубов могут быть частичными и полными. Частичные дефекты коронки нередко сопровожда­ ются вскрытием полости зуба с незавершенным ростом корня, незакрытой или закрытой верхушкой корня. Часто наблюдается также сочетанное поражение коронки и корня зуба [Beetke Е., Majensky J., 1978].

После травмы зуб обычно частично или полностью выклю­ чается из функции вследствие потери контакта с зубами-антаго- «нистами. В этих случаях периодонт и корень поврежденного зуба попадают в совершенно новые афункциональные условия, в которых изменяется характер кровотока, возникает дефицит физиологического раздражения, что приводит к замедлению роста корня, появляются вторичные деформации — горизонталь­ ное перемещение зубов и дентоальвеолярное удлинение, в ре­ зультате чего в последующем осложняется или становится невозможным, рациональное протезирование.

Травма коронок фронтальных зубов и выключение их из функции, особенно у детей с незавершенным формированием корней зубов, приводят не только к задержке роста корней и появлению вторичных деформаций, но и к нарушению сбалан­ сированного гемодинамического равновесия в перподонте по­ врежденных зубов, что оказывает сильное влияние на дальней­ шее течение патологического процесса. Выраженность этих на­ рушений зависит от характера травмы, степени сформированности корня, возраста ребенка и активности иммунобиологиче­ ских процессов в организме. В связи с этим большой интерес представляют исследования, направленные на выяснение гемо­ динамики в тканях пародонта поврежденных зубов как до, так

ипосле лечения.

Впериод сменного прикуса дефекты коронок фронтальных зубов с поврежденной пульпой чаще всего возникают в резуль­ тате острой одномоментной травмы и реже — вследствие истон­

183

чения стенок коронки зуба под влиянием кариеса и их после­ дующего повреждения во время функционирования жеватель­ ного аппарата. В связи с тем что возникновение дефекта коронки зуба у детей часто сопровождается повреждением пуль­ пы, специализированная помощь при замещении дефектов ко­ ронок постоянных зубов должна быть неотложной и дифферен­ цированной в зависимости от возраста ребенка, характера де­ фекта, тяжести повреждения пульпы, степени сформированное™ корневой системы, групповой принадлежности зубов и вида при­ куса. После соответствующего лечения частичные дефекты ко­ ронок фронтальных постоянных зубов с поврежденной пульпой могут быть замещены армированными вкладками, комбиниро­ ванными колпачково-фасеточными или металлокерамическими коронками. При частичных дефектах коронок боковых зубов показаны тонкостенные металлические коронки или одна из разновидностей колпачково-окклюзионных коронок.

Полные дефекты коронок постоянных фронтальных зубов могут быть замещены культевыми колпачково-фасеточными коронками и штифтовыми зубами, в которых в качестве надкорневой защитки используют тонкостенный колпачок. Для за­ мещения полных дефектов коронок постоянных боковых зубов могут быть использованы колпачково-штифтово-окклюзионные конструкции. Они показаны при полном разрушении коронок моляров (до бифуркации) и дисекции корней по линии бифур­ кации. В последнем случае анатомическую форму коронки мо­ ляра восстанавливают с помощью колпачково-штифтово-окклю­ зионной конструкции, которую изготавливают в виде двух премоляров с использованием для лучшей фиксации отдельно ди­ стального и медиального корней.

Нами разработана оригинальная методика двухэтапного протезирования при замещении посттравматических дефектов коронок зубов у детей с несформированной корневой системой. Данная методика была применена при лечении 64 детей в воз­ расте от 8 до 15 лет по поводу острой травмы фронтальных зубов.

Показаниями к применению двухэтапного протезирования у детей, по нашему мнению, являются: частичные посттравматические дефекты коронок фронтальных зубов с несформирован­ ной корневой системой без вскрытия полости зуба; частичные и полные дефекты коронок фронтальных зубов с незавершенным формированием корневой системы и вскрытой полостью зуба; частичные и полные дефекты коронок фронтальных зубов с ко­ роткой культей, незавершенным формированием корневой си­ стемы и вскрытой полостью зуба.

Первый этап лечения заключался в проведении временных профилактических и протегических мероприятий, т. е. непосред­ ственного протезирования сразу после травмы, которое нужно рассматривать как специальную подготовку полости рта к ра­ циональному протезированию и проводить всем детям, у кото-

184

Рис. 6:8. Частичный посттравматический дефект коронки 1_| с несформиро­ ванной корневой системой без вскрытия полости зуба (схема).

таллического колпачка; 5 — восстановленная пластмассовая часть коронки.

рых была травма зубов с несформированной корневой системой (рис. 6.8). Второй этап — отсроченное рациональное протези­ рование.

Из профилактических протетических вмешательств на пер­ вом этапе мы применяли восстановление анатомической формы коронки травмированного зуба и включение его в щадящую функциональную нагрузку с помощью временной тонкостенной металлической коронки, которую фиксировали без препаровки зуба на весь период роста корня и закрытия его верхушки. Она выполняла следующие функции: создавала покой поврежденному зубу, защищала его от воздействия термических и химических раздражителей; обеспечивала умеренную функциональную на­ грузку на поврежденный зуб, в результате чего создавались оптимальные условия для дальнейшего формирования корня; предотвращала возникновение дентоальвеолярного удлинения и горизонтальное перемещение соседних зубов в сторону образо­ вавшегося дефекта; способствовала сохранению формы зубного ряда и не повышала прикус; устраняла эстетический дефект и снимала психическую травму у ребенка и родителей.

В качестве иллюстрации приводим выписки из историй бо­ лезни.

действии термических и химических раздражителей. Болезненность при от­ кусывании пищи, выбухание межзубного сосочка.

Рентгенография первых постоянных резцов показала, что их корни сформированы на 2/з длины, имеются широкие просветы каналов, которые

185

Рис. 6.9. Перелом коронок 111 у больной 7 лет.

а — фронтальный отдел верхие® челюсти до лечения; 6 — рентге­ нограмма 1 1 1 до лечения: кор­

ни не сформированы;

Диагноз: частичные угловые посттравматические дефекты коронок 1JJ зубов с несформированной корневой системой без вскрытия полости зуба.

на культи травмированных зубов и фиксированы с помощью цемента.

Через 23 мес после завершения формирования корней травмированных резцов были сняты временные тонкостенные колпачки-коронки и проведен©

сает ниже линии перелома коронки. Отмечается повреждение мягких тканей губы и десны.

Рентгенография области альвеолярного отростка и корней 111 зубов

показала, что имеется широкий просвет каналов и не сформирована апекальная треть корня (рис. 6.10).

186

Диагноз, посттравматическпп частичный дефект 1| зуба со вскрытием

его полости.

Лечение: под инфильтрационным обезболиванием ампутирована корон­ ковая и устьевая пульпа. На культю пульпы наложены биологическая пасга, прокладка из дентина и цементная пломба. Последующее ортопедическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе сначала изготовили тон­ костенный металлический колпачок и фиксировали на культю 1 j зуба с по­

мощью цемента, а затем сделали частичный съемный протез с одним ис­ кусственным зубом, которым ребенок пользовался до завершения развития корнл.

На втором этапе лечения была восстановлена анатомическая форма •коронки 11 зуба с помощью колпачково-фасеточной коронки. После завер­

шения роста корня с этой целью была применена комбинированная кол­ пачково-фасеточная коронка с коротким штифтом для дополнительной ■фиксации.

При частичных и полных дефектах коронки зуба в тех слу­ чаях, когда надежная фиксация тонкостенной металлической

ния: видны линия перелома ко­

нала корня после ампутации ко­ ронковой и части корневой пуль-

коронки затруднена, культю коронки поврежденного зуба по­ крывают тонкостенным металлическим колпачком, который па форме соответствует культе, благодаря чему создается длитель­ ный герметизм и культя зуба предохраняется от инфицирования. Затем изготавливают частичный съемный протез, устанавливая над колпачком искусственный зуб на приточке (рис. 6.11).

Съемный бескламмерный протез такой конструкции обеспе­ чивает передачу жевательного давления по цепочке искусствен­ ный зуб — колпачок — культя коронки — корень — периодонт по­ врежденного зуба. Таким образом поврежденный зуб с укоро­ ченной коронкой включается в обычную жевательную нагрузку.

188

Рис. 6.10. ( Продолжение).

пы; в — культя травмированного зу б а покрыта тонкостенны м м е­ таллическим колпачком, отм еча­ ется нормальное развитие кор­ ня; г — после протезирования.

что обеспечивает оптимальное физиологическое раздражение периодонта, способствующее нормальному процессу роста и за ­ вершению формирования апекальной части корня зуба. Срок пользования протезными конструкциями на первом, подготови­ тельном, этапе зависит от степени сформированное™ корня по­ врежденного зуба и колеблется от 4—6 до 16—20 мес. Ребенок пользуется описанными конструкциями до полного закрытия верхушки корня и образования периодонтальной щели (рис. 6.12).

Находившиеся под нашим наблюдением 64 ребенка были разделены на четыре группы в зависимости от состояния кор­ невой системы. Детям трех групп было проведено двухэтапное протезирование.

189