Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

бенности протезирования при дефектах коронок зубов и зубных рядов целесообразно излагать согласно стадиям их разрушения в периоды временного, сменного и постоянного прикуса.

6.1. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ 1 СТАДИИ РАЗРУШЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Для I стадии разрушения зубочелюстной системы характер­ но наличие частичного дефекта коронки без вскрытия полости зуба, причем дефект может образоваться как следствие карие­ са, гипоплазии эмали, травмы или сочетанного воздействия не­ скольких факторов.

Замещение частичного дефекта коронки зуба с целью восста­ новления его анатомической формы и функции в различные пе­ риоды формирования прикуса может быть проведено с помощью тонкостенной (140— 150 мкм) металлической коронки — в перио­

де сменного прикуса; вкладки, тонкостенной металлической, ком­ бинированной колпачково-фасеточной, трехчетвертной, пластмас­ совой, колпачково-окклюзионной коронки и обычной металли­ ческой коронки — в периоде постоянного прикуса.

6.1.1. Замещение частичных дефектов коронок зубов

удетей с временным прикусом с помощью тонкостенных металлических коронок из стали и титана

Проводить замещение частичных дефектов коронок времен­ ных зубов вкладками мы считаем нецелесообразным по следу­ ющим причинам:

1)для изготовления вкладки любым методом требуется зна­ чительная и тщательная препаровка зуба, которую дети пере­ носят очень плохо;

2)анатомические особенности временных зубов (относитель­ но тонкий слой дентина над пульпой, расположение рогов пуль­ пы близко к поверхности, большой объем полости зуба, низкие коронки молочных зубов, частая локализация кариозных поло­ стей на апроксимальных поверхностях, распространение патоло­ гического процесса в ширину по интраглобулярным пространст­ вам и в глубину, по широким дентинным канальцам) не позво­ ляют рационально, с созданием ретенционных пунктов, провести препаровку полости под вкладку;

3)не исключены диффузия остаточного мономера пластмас­ сы и токсическое поражение пульпы зуба; во избежание этого необходимо изготовлять подкладку из цемента не только на дно полости, но и на все ее стенки, что создает определенные труд­ ности;

4)во временных зубах вкладками рекомендуют устранять

J60

только дефекты, образовавшиеся при среднем кариесе, которые довольно успешно можно заместить хорошей пломбой с меньшей травмой для ребенка и значительной экономией рабочего вре­ мени врача и зубного техника (Альшиц А. М., 1969; Black С. G., 1921].

Что касается глубокого кариеса, при котором коронки зуба разрушены в большей степени, те же авторы не рискуют замещать дефекты вкладками, а применяют методику, исполь­ зуемую при лечении глубокого кариеса.

Зубы с частичными, но довольно значительными по площади дефектами коронок временных зубов, наблюдаемыми при цир­ кулярном кариесе, системной гипоплазии или аплазии эмали, наличии нескольких кариозных полостей в одной коронке зуба, патологической стираемости временных зубов, по нашему мне­ нию, следует покрывать тонкостенными металлическими ко­ ронками.

В детской стоматологии широко применяют профилактиче­ ские тонкостенные металлические коронки, изготавливаемые из стальных или титановых гильз-заготовок сечением 140— 150 мкм [Гроссман В. Л., Горев Ю. В., 1972; Ильина-Маркосян Л. В., 1974; Рогожников Г. И., 1979]. Их используют для восстановле­ ния анатомической формы зуба при обширных или множествен­ ных полостях, плохой фиксации пломб во временных и постоян­ ных зубах, травме зубов у детей, у которых еще не сформиро­ вана корневая система, изготовлении комбинированной колпачково-фасеточной конструкции коронки, надкорневой за­ щитен в штифтовых зубах, несъемных ортодонтических распо­

лицевого черепа и сочетанных поражений зубочелюстной системы.

Что касается групповой принадлежности временных зубов, нуждающихся в коронковом протезировании, то чаще всего это молочные моляры, в первую очередь второй моляр нижней че­ люсти, что обусловлено высокой частотой поражения этих зубов кариесом.

Нуждаемость в коронковом протезировании временных зу­ бов на нижней челюсти более чем в 1,5 раза выше, чем зубов на верхней челюсти. При этом около половины всех коронок —

стичным разрушением коронок зубов кариесом, в первую оче­ редь моляров, искривлением окклюзионной поверхности, дефор­ мацией альвеолярного отростка, развитием феномена супраокклюзии.

Лечение начальной формы снижения высоты прикуса в пе­ риод временного прикуса должно быть патогенетически обосно­ ванным и направлено на восстановление жевательной функции и нормальных взаимоотношений между зубами верхней и ниж­ ней челюсти, а также на создание оптимальных условий для осуществления в дальнейшем динамичного процесса становле­ ния высоты центральной окклюзии.

Местное лечение заключается в восстановлении анатомиче­ ской формы коронок временных моляров с помощью пломб или тонкостенных металлических коронок. Это приводит к нормали­ зации физиологического равновесия зубных рядов. Параллельна с лечением кариозных зубов необходимо широко проводить и ме­ роприятия по профилактике кариеса.

Нарушение процесса становления высоты центральной ок­ клюзии II степени представляет собой выраженную патологию. Это уже развившаяся форма снижения высоты центральной окклюзии в периоде временного прикуса. Она характеризуется более значительными морфологическими и функциональными нарушениями, в частности происходит полное разрушение коро­ нок молочных моляров с более сильным искривлением окклю­ зионной поверхности и деформацией челюстей. Как правило, изменяется положение зубов, лишившихся антагонистов и аль­ веолярного отростка. При этом отмечается неограниченный рост тканей, который продолжается до тех пор, пока зубы не достиг­ нут препятствия в виде корней пли альвеолярного отростка противоположной челюсти, травмируя при этом слизистую обо­

Лечение развившейся формы снижения высоты центральной окклюзии в периоде временного прикуса, которая чаще встреча­ ется во втором его периоде, как правило, комплексное. Полное разрушение коронок временных моляров и распространение патологического процесса на периодонт этих зубов и альвеоляр­ ный отросток осложняют лечение. Часто вследствие анатомиче­ ских особенностей челюстей у детей, способствующих распро­ странению патологического процесса, его не удается купировать с помощью консервативной терапии. В таких случаях произ­ водят хирургическое вмешательство — удаляют разрушенные коронки и корни временных моляров.

Клинико-лабораторные этапы изготовления тонкостенных ко­ ронок. Изготовление тонкостенной коронки слагается из сле­ дующих этапов: получения слепков с верхней и нижней челю­ стей, изготовления моделей и определения центральной ок­ клюзии.

162

Рис. 6.1. Устройство для штамповки коронок с колеблющимся прижимом (схема).

■у — штамп; 2 — матрица; 3 — колеблющийся прижим; 4 — водило; 5 — сферическая опора, о — полиуретановая матрица; 7 — контейнер.

Гравировку шейки зуба не делают, а лишь уточняют ее хорошо заточенным карандашом.

С целью точного восстановления анатомической формы ко* ронки зуба его моделирование необходимо проводить с учетом зубов-антагонистов, чтобы сохранить фиссурно-бугорковый кон­ такт и создать оптимальные условия для распределения ж ева­ тельного давления. В других случаях моделировать коронку зуба не нужно.

Штамповку коронок производят общепринятым методом. Нами усовершенствована технология изготовления тонкостен­ ных металлических коронок из плоских заготовок с использова­ нием микропресса двойного действия, полиуретановой матрицы и устройства с колеблющимся прижимом (рис. 6.1). Штамповка коронок в этом случае осуществляется за счет сообщения при­ жиму круговых колебательных движений при вытяжке плоской заготовки в матрицу с полиуретановой вставкой. Вытяжку осу­ ществляют при непрерывном перемещении штока с пауансоном (штампиком) 1 в матрицу 2 при колеблющемся прижиме 3. Во­ дило 4 и сферическая опора 5 предназначены для сообщения круговых колебаний прижиму 3 с помощью ручного привода. Это позволяет одновременно гофрировать и разглаживать фла­ нец заготовки в переменном зазоре между колеблющимся при­ жимом и матрицей, а также формировать жевательную поверх­ ность коронки путем давления со стороны полиуретановой встав­ ки 6, установленной в контейнере 7. Локальное приложение

163

усилия для разглаживания заготовки в зоне смыкания кониче­ ского прижима с матрицей и перемещение зоны смыкания по окружности всего фланца заготовки способствуют значительному уменьшению (в 8— 10 раз) усилия, необходимого для разглажи­ вания гофрированной поверхности фланца. В результате этого создаются условия для преднамеренного истончения фланца заготовки, что позволяет изготавливать коронки разной толщи­ ны, а это в свою очередь дает возможность фиксировать корон­ ки без препаровки зубов.

Изложенное выше свидетельствует о том, что процесс глу­ бокой вытяжки с колеблющимся прижимом, обладая широки­ ми технологическими возможностями, более производителен, а для его осуществления требуется менее энергоемкое оборудо­ вание.

Применение этого способа штамповки из плоской заготовки позволило увеличить производительность труда в 8— 10 раз и улучшить качество тонкостенных зубных коронок.

Химическую обработку и полировку тонкостенных коронок производят обычным способом. Необходимо помнить о том, что толщина этих коронок менее 140 мкм, в связи с чем их можно легко перфорировать.

После фиксации тонкостенных металлических коронок на непрепарированные зубы у 50% детей отмечается незначительное увеличение высоты прикуса, нормализация которого происходит через 1—2 дня вследствие пластической перестройки периодонта опорных зубов; дети быстро привыкают к коронкам и, как пра­ вило, не предъявляют жалоб.

С целью иллюстрации эффективности применения тонко­ стенных коронок у детей приводим краткую выписку из исто­ рии болезни.

Больная П., 3 лет 7 мес. Родители обратились в детское отделение

с жалобами на неоднократное выпадение пломб из V IV | V зубов. Девочка родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Перенесла ветряную оспу. Зубы полностью прорезались к 2,5 годам, в 3 года возник кариес

V IV | V зубов, которые неоднократно пломбировали, но из-за плохой фик­ сации пломбы выпадали.

ипигментированы, зондирование дна безболезненное. Реакция на холод

слабоположительная, быстро проходящая. На дистальной поверхности V |

зуба безболезненная. На медиальной поверхности |V глубокая кариозная полость с большим количеством пигментированного и размягченного ден­ тина. Зондирование дна кариозной полости вызывает боли, перкуссия без­ болезненная, реакция на холод положительная, быстро проходящая. На

дистальной поверхности | IV зуба хорошо сохранившаяся пломба из сере­ бряной амальгамы.

164

серебряной амальгамой с подкладкой из фосфат-цемента. Изготовлены две

тивно: десна в области V IV | зубов бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений, коронки плотно фиксированы на зубах. При

рентгенологическом исследовании периапекальных тканей V IV | зубов пато­ логических изменений не обнаружено, зачатки премоляров развиваются нор­

всего при их применении не требуется механическая обработка твердых тканей зубов, в связи с чем не нарушается защитная

и не испытывает страха перед манипуляциями, что очень важно в детской практике [Bardoni N., 1980].

Благодаря пружинящим свойствам стали и наличию придесневого эмалевого валика на временных зубах тонкостенная коронка в 8— 10 раз плотнее, чем обычная, охватывает шейку зуба, что предотвращает ее расцементировку и возникновение пришеечного кариеса.

В связи с тем что после химической и механической обра­

незначительно и за короткий срок восстанавливается вследствие пластической перестройки периодонта зуба, покрытого корон­ кой, и его антагонистов. Благодаря тому что коронка плотно

вают без препарирования зубов, поэтому рельеф их жеватель­ ной поверхности не изменяется. В результате этого сохраняется фиссурно-бугорковый контакт с зубами-антагонистами, что обес­ печивает полноценное распределение и передачу жевательного давления, быстрое привыкание ребенка к искусственной коронке и отсутствие изменений в пародонте, при этом зачатки посто­ янных зубов развиваются нормально и процесс рассасывания корней временных зубов не нарушается.

Эти коронки позволяют сохранить функциональную цен­ ность временных зубов до физиологической смены, что благо-

165

Рис. 6 2. Лечение глубокого кариеса у больной 3 лет 3 мес.

а — дефекты V IV | V зубоз ззмещеим пломбами: б — фиксация коронок

приятно сказывается на росте челюстных костей, развитии, сво­ евременном прорезывании и правильной артикуляционной уста­ новке постоянных зубов.

Технология изготовления тонкостенных металлических коро­ нок более проста вследствие большой податливости тонкой гиль­ зы-заготовки во время обычной штамповки.

Таким образом, с помощью тонкостенных металлических ко-

166

Рис. 6.2, в. П р о д о л ж е н и е

р — рентгенограмма V IV | зубов той же больной через 2 года 3 мес после фиксации тонкостенных коронок: формирование зачатков премоляров не нарушено, вторичный ка­ риес не определяется.

ронок можно восстановить анатомическую форму временных зубов и сохранить их функциональную ценность до физиологи­ ческой смены; предотвратить рецидив кариеса, а следовательно, и дальнейшее разрушение молочных зубов и возникновение зу­ бочелюстных деформаций; обеспечить нормальное течение пер­ вого этапа становления высоты прикуса, создав тем самым бла­ гоприятный фон для второго подъема; обеспечить нормальный рост челюстных костей, развитие фолликулов постоянных зубов, своевременное их прорезывание и правильную артикуляционную установку, нормализовать жевательную функцию и обеспечить гармоничное развитие лицевого черепа.

В настоящее время проводятся клинические и эксперимен­ тальные исследования с целью стандартизации тонкостенных металлических коронок, что расширит возможности их исполь­ зования в детской практике (Е. 10. Симановская, Т. В. Шарова,

Г.И. Рогожников и др.).

6.1.2.Замещение частичных дефектов коронок зубов

удетей со сменным прикусом

Впериоде сменного прикуса в полости рта одновременно находятся временные и постоянные зубы. Замещение частичных дефектов коронок временных зубов можно осуществить описан­ ным выше методом. Частичный дефект коронки постоянного зуба во фронтальном отделе может быть замещен вкладкой, тонкостенной металлической или комбинированной колпачково­ фасеточной коронкой, в боковых отделах — колпачково-окклюзи­ онной коронкой.

167

Необходимость раннего замещения дефектов зубных рядов у детей не вызывает сомнений, однако в отношении раннего замещения дефектов коронок отдельных зубов до настоящего времени нет единого мнения. Общепринятой является точка зре­ ния, согласно которой ортопедическое лечение детей с дефекта­ ми коронок постоянных зубов откладывают до завершения фор­ мирования корневой системы.

Поскольку установлено, что при дефекте коронки зуб вы­ ключается из функции, снижается функциональная нагрузка на его опорный аппарат, замедляется рост корня, возникает зубоаль­ веолярное удлинение, происходит смещение зубов, ограничива­ ющих дефект, необходимость раннего протезирования становится очевидной. Л. В. Ильина-Маркосян (1974) установила, что фор­ мирование корней постоянных зубов, выключенных из функции, протекает более медленно, поэтому она рекомендует широко

\фронтальных зубов вкладками

Выбор конструкции микропротеза для восстановления анато­ мической формы фронтальных зубов зависит от возраста ребен­ ка, состояния пульпы, степени сформированное™ корня, формы, локализации и размеров дефекта коронки, величины межальвеолярного расстояния, вида прикуса, а также оснащенности зуботехннческой лаборатории и квалификации врача-стоматолога. С целью систематизации встречающихся разновидностей дефек­ тов коронок фронтальных зубов с точки зрения не только лока­ лизации, но также состояния пульпы и степени сформированности корня нами разработана схема, которая облегчает выбор метода протезирования и конструкции микропротеза (схема 6.1). Клиника и топография посттравматических дефектов коронок фронтальных зубов у детей и подростков представлена на схе­ ме 6.2.

Наиболее часто показано применение вкладок, так как они обладают рядом преимуществ по сравнению с пломбами. Вклад­ ка позволяет полностью восстановить анатомическую форму зуба, создать контактные пункты с соседними зубами и зубамиантагонистами, предотвратить возникновение зубоальвеолярного удлинения и горизонтальных деформаций, восстановить жева­ тельную функцию, добиться хорошего эстетического эффекта. Ею можно пользоваться в течение более длительного срока.

Для изготовления вкладок используют сталь, титан, различ­ ные сплавы, например золота и платины, серебра, палладия и

168

С х е м а 6.1. Посттравматические дефекты коронок зубов

др. [Копейкин В. Н., Демиер Л. М., 1985; Дойников А. И., Синицин В. Д., 1986]; пластмассу, фарфор, а также комбинирован­ ные вкладки (металл — пластмасса, металл — фарфор, металл — эвикрол и д р .). С целью обеспечения надежной фиксации вклад­ ки в полости зуба создают дополнительные ретенционные пунк­ ты или вводят металлическую арматуру. Лучшим материалом для замещения дефектов коронок фронтальных зубов является фарфор.

Вкладки из фарфора долговечны, индифферентны к тканям зуба и слизистой оболочке, под ними редко возникает вторичный кариес.

Методы изготовления вкладок для взрослых описаны доволь­ но подробно [Альшиц А. М., 1969; Aguilino S. A. et al., 1986]> а для детей недостаточно. По нашему мнению, при изготовлении вкладок для детей необходимо предусмотреть их надежную фик­ сацию: изоляцию широких дентинных канальцев при жизнеспо­ собной пульпе от токсического воздействия материалов, приме­ няемых для изготовления вкладок; обезболивание твердых тка­ ней зуба; предупреждение возникновения вторичного кариеса, точное и плотное краевое прилегание к зубу и др.

Надежной фиксации вкладки добиваются посредством вве­ дения в нее арматуры, конструкция которой зависит от топо­ графии дефекта и жизнеспособности пульпы. Арматуру вкладки изготавливают из стальной ортодонтической проволоки, распола­ гают строго по оси зуба и фиксируют цементом в микроканаль­ цах, подготовленных в дентине. Такое направление канальцев и армированной части вкладки обеепечивает надежную фикса­ цию ее при вертикальных нагрузках, а достаточная глубина

169