Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

наблюдение за ребенком продолжалось до 10 лет. В реабилитационную про­ грамму были включены: пальцевой массаж и электростимуляция мышц верхней губы и мягкого неба, логопедическое обучение, а также ортодонтическое лечение, предусматривающее ^ррекцию положения зубов, грани­ чащих с расщелиной.

4.7.2. Последовательность наложения частей ортопедического аппарата для низведения небных отростков в полость рта

Шелковую или хлопчатобумажную нить длиной 15—20 см. С целью предупреждения травмы слизистой оболочки боковые отделы опорной носовой части аппарата как с оральной, так и с носовой поверхности смазывают вазелином, что обеспечивает их скольжение и свободное продвижение по слизистой обо­ лочке носовой поверхности небных отростков. При хорошо от­ крытом рте опорную носовую часть аппарата вводят в носовую полость со стороны зева, продвигают по носовой поверхности небных отростков до переднего края расщелины и располагают таким образом, чтобы вваренные в нее фиксирующие петли проецировались по линии сагиттального шва, а боковые от­ делы располагались в нижних носовых ходах и заходили за свободные края небных отростков на 5—6 мм.

После наложения носовой пластинки аппарата и удержа­ ния ее за фиксирующую нить проводят наложение назубодес­ невой части аппарата, которую укладывают на весь альвеоляр­ ный отросток и зубной ряд. Хорошим ориентиром при этом служат одиночно стоящие зубы или группы зубов. Во избежа­ ние ущемления слизистой оболочки альвеолярного отростка в области шеек зубов назубодесневая часть аппарата должна равномерно и плотно прилегать к шейкам опорных зубов и слизистой оболочке отростка на всем его протяжении. Обе части аппарата соединяют эластичным кольцом, наложение которого проводят в следующем порядке. Вначале кольцо накладывают на задние и передние фиксирующие петли, вваренные в опор­ ную назубодесневую пластинку, а затем — на переднюю и заднюю срединные петли, вваренные в опорную носовую часть аппарата.

Под действием силы, развиваемой эластичным кольцом, носовой пелот плотно прижимается к слизистой оболочке носо­

ных отростков из вертикального в горизонтальное и приводит вначале к уменьшению дефекта, а затем к полной его ликви­ дации. i

140

4.7.3. Продолжительность пользования ортопедическими аппаратами для низведения небных отростков, сближения половин расщепленного мягкого неба и тренировки его мышц

Продолжительность пользования аппаратом, применяемым для низведения небных отростков, зависит от возраста ребен­ ка, вида и ширины расщелины, степени деформации и недораз­ вития небных отростков, а также общего состояния ребенка и колеблется от 4—6 мес до 1 года. Адаптация к аппарату длится от 2—3 до 5—8 дней. В этот период у ребенка может быть легкое недомогание, отмечаются обильное слюнотечение и снижение аппетита. Все перечисленные явления исчезают после адаптации ребенка к аппарату. Мать должна быть обучена правилам туалета полости рта ребенка, который она проводит ежедневно.

Первую коррекцию назубодесневой части аппарата осу­ ществляют через 2 нед. Эластичное кольцо снимают с опорных петель носового пелота и назубодесневую пластинку выводят из полости рта. Внимательно осматривают слизистую оболочку преддверия полости рта и альвеолярных отростков, особенно у основания небного ската, где валикообразный край аппарата может погружаться в слизистую оболочку. После туалета по­ лости рта и ортопедического аппарата слизистую оболочку и внутреннюю поверхность назубодесневой пластинки обрабаты­ вают антисептическими средствами, а затем пластинку смазы­ вают маслом шиповника или облепихи и укладывают в пред­ назначенное ей ложе. После этого обе части аппарата вновь соединяют эластичным кольцом.

Под влиянием силы, развиваемой эластичным кольцом, носовой пелот разгибает небные отростки у основания и посте­ пенно низводит их в полость рта. В результате этого проис­ ходят внутрикостная перестройка в области основания небных отростков и рост костной ткани по свободному краю.

Необходимо осуществлять регулярный контроль за дейст­ вием ортопедического аппарата. Об его эффективности свиде­ тельствуют изменение положения небных отростков, свобод­ ный край которых отличаемся яркой окраской слизистой обо­ лочки, а также уменьшение поперечных размеров расщелины, выравнивание и сближение половин расщепленного мягкого неба. Во время контрольного посещения проводят активацию аппарата путем уменьшения диаметра резинового кольца на 1—2 мм. Замену эластичного кольца на новое проводят через 1,5—2 мес после наложения аппарата, обязательно рассчитав силу действия кольца на 1 мм2 площади небных отростков.

С целью предотвращения травматизации слизистой оболоч­ ки полости носа рекомендуется каждый вечер после туалета полости рта вводить в обе половины носа по одной капле облепихового масла.

141

По мере низведения небных отростков они принимают горизонтальное положение и постепенно приходят в соприкоснове­ ние с опорными петлями носового пелота. При этом уменьшатьдиаметр эластичного кольца не рекомендуется, в то же время необходимо уменьшить до минимума объем опорных петель. Однако с целью предупреждения травматизации слизистой оболочки, покрывающей низводимые отростки, на эластичном кольце по средней линии необходимо перевязать две петли,, которые набрасывают на опорные петли носового пелота аппарата.

После сближения небных отростков до торцового соприкос­ новения необходимо снять эластичное кольцо и назубодесневую часть аппарата. Носовую часть аппарата оставляют в по­ лости рта еще на 1— 1,5 мес и на ней ежедневно проводят пальцевой массаж твердого и мягкого неба в течение 3—5 мин. Пелот выводят из полости рта за 1 мес до операции.

4.7.4. Преимущества ортопедического аппарата

для низведения небных отростков

Предложенный нами ортопедический способ и устройство' для устранения дефекта твердого неба у детей с одно- и дву­ сторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого

имягкого неба позволяют:

1)воздействовать на недоразвитые небные отростки верх­ ней челюсти и стимулировать их рост;

2)сформировать костный свод твердого неба за счет пере­ мещения небных отростков из вертикального положения в. горизонтальное;

3)в ранние сроки восстановить функцию носового дыхания,, избежать костных рассечений в области небных; и крыловид­ ных отростков во время проведения операции;

4)создать условия для более раннего развития жеватель­ ного аппарата и восстановления речи;

5)предотвратить развитие вторичных деформаций, связан­

ных с неправильным положением небных и альвеолярных от­ ростков, зубов, и образование рубцов после операции;

6)уменьшить продолжительность лечения и добиться реа­ билитации детей в преддошкольном возрасте;

7)обеспечить быструю адаптацию ребенка к аппарату бла­ годаря тому, что ортопедический аппарат легкий, компактный, незначительно уменьшает объем полости рта, не вызывает существенных изменений в положении языка.

4.8. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ АППАРАТА ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ МЯГКОГО НЕБА

При всех видах расщелин: мышцы мягкого неба недоразви­ ты в связи с отсутствием полноценной функции. Нами сконст­ руирован вибрирующий обтуратор для. тренировки: мышц мяг-

74?

кого неба и стимуляции их роста, который можно применять в любом возрасте, начиная с периода новорожденное™, и при любых видах расщелин. Его необходимо использовать с пер­ вых дней жизни ребенка, для того чтобы создать благоприят­ ные условия для вскармливания и нормализации носового дыхания. Для новорожденных и детей грудного возраста виб­ рирующий обтуратор изготавливают с целью стимуляции аппо­ зиционного роста верхней челюсти с вестибулярной стороны и роста костной ткани небных отростков. Тело вибрирующего обтуратора не заходит в просвет расщелины и не опирается на ее края, в связи с этим фиксация обтуратора осуществля­ ется за счет адгезии, а у детей младшего школьного возраста в период адаптации используют временную кламмерную ■фиксацию.

Для изготовления вибрирующего обтуратора получают от­ тиск с верхней челюсти по описанной выше методике. Отли­ вают модель и проводят ее преформацию. Карандашом на всем протяжении контурируют края расщелины. Параллельно пер­ вой линии, отступя 3—4 мм кнаружи, проводят вторую линию,

отростка нл всем его протяжении прокладывают свинцовую пластинку толщиной 1 мм и шириной, равной высоте альвео­ лярного отростка, для создания шаблонного пространства, которое обеспечит беспрепятственный рост верхней челюсти с вестибулярной стороны. На модели жидким гипсом заливают углубление, соответствующее проекции расщелины, и модели­ руют правильной формы свод твердого неба, а также нисхо­ дящий свод мягкого неба. В результате этого под базисом вибрирующего обтуратора образуется шаблонное пространство, способствующее расправлению небных отростков под влиянием ■функционального раздражения.

После создания на модели свода твердого и мягкого неба проводят преформацию дистального отдела модели в области мягкого неба. По всей поверхности обеих половин расщеплен­ ного мягкого неба тонкой острой иглой (заточенной бором), фиксированной в наконечнике, создают по 12— 16 углублений на 1 см2 (глубина 2—3 мм, сечение у основания 0,3—0,5 мм).

После преформации модели приступают к моделированию из воска всей конструкции вибрирующего обтуратора. Воско­ вой пластинкой перекрывают всю костную основу верхне­ челюстных костей и участок базиса над расщелиной. Свод мяг­ кого неба моделируют из бюгельного воска. При наложении восковых пластинок на модель необходимо их хорошо отжать, для того, чтобы воск заполнил искусственно созданную бороз­ д у — зону раздражения. Во время моделирования базиса фор­ мируют утолщенный вяликообразный край, который уклады­

143

вают в свод переходной зоны с вестибулярной стороны с целью стимуляции аппозиционного роста верхней челюсти. Дистальный край вибрирующего обтуратора должен заканчи­ ваться на уровне нижнего края язычка. Гипсовку модели с вос­ ковым экземпляром вибрирующего обтуратора проводят по обратному методу. Для паковки готовят два вида пластмассо­ вого теста одновременно: базисное из «Этакрила» или «Фторакса» и эластичное из «Эладента-100». Во время паковки пластмассы необходимо следить, чтобы базисная пластмасса ни в коем случае не проникала на участки, где должна рас­ полагаться эластическая пластмасса. С этой целью после вы­ плавки воска и охлаждения кюветы весь участок модели, где должна находиться эластическая пластмасса, вновь покрывают бюгельным воском. Вначале пакуют базисную пластмассу, которая в силу текучести заполняет все ложе жесткой части базиса вибрирующего обтуратора и местами перекрывает уча­ стки, где должна быть эластическая пластмасса. Паковку обя­ зательно нужно контролировать с помощью увлажненной цел­ лофановой пленки. После прессовки раскрывают кювету, удаляют целлофановую пленку, а также излишки базисной пластмассы и бюгельный воск, который занимал площадь виб­ рирующей части обтуратора. Для лучшего молекулярного сцепления двух видов пластмасс место их стыковки смазывают жидкостью «Эладент-100», а затем производят паковку пласт­ массы. При прессовке также нужно использовать целлофано­ вую пленку, которая позволяет контролировать распределение мягкой пластмассы в дистальном отделе аппарата. Полимери­ зацию пластмасс выполняют согласно инструкции. Обработку и полировку аппарата необходимо проводить очень тщательно, учитывая особенности строения слизистой оболочки полости рта у детей. В дистальном отделе аппарата создают тонкие эластические ворсинки, которые слегка массируют мягкое небо

истимулируют развитие мышц.

Удетей с «беззубыми» альвеолярными отростками аппарат фиксируется за счет адгезии и присасываемости во время функционирования жевательного аппарата. С появлением зу­ бов в базисной пластинке по проекции этих зубов делают от­ верстия, обеспечивающие их свободное прорезывание и пра­ вильную установку в альвеолярном отростке. У детей старшего возраста (4—5 лет) в период адаптации к аппарату применяют временную кламмерную фиксацию из ортопедической прово­ локи диаметром 0,6 мм, изготавливают кламмеры на устойчи­ вые интактные зубы. В случае неполноценности твердых тка­ ней опорных зубов их покрывают тонкостенными металличе­ скими коронками. После адаптации ребенка к вибрирующему обтуратору кламмера удаляют из базиса аппарата, а места их выхода хорошо зашлифовывают.

144

в полость рта и укладывают на альвеолярный отросток и имеющуюся часть твердого неба. В момент полного прилегания аппарата к слизистой оболочке твердого и мягкого неба появ­ ляется рвотный рефлекс, при котором мышцы расщепленного мягкого неба сокращаются, что хорошо видно через тонкую вибрирующую часть аппарата. В этот момент нужно проверить длину дистального отдела аппарата и направление искусствен­ но созданного свода мягкого неба, которое является опорой для правой и левой половин расщепленного мягкого неба. Если вибрирующая часть аппарата длиннее нижнего края язычка, то ее нужно подрезать ножницами. С целью лучшей фиксации аппарата и предотвращения сбрасывания его во время широкого раскрывания рта необходимо по дистальному краю ба~ зисной части аппарата создать ложе для крылочелюстной складки в соответствии с ее формой в момент максимального натяжения.

Привыкание ребенка к аппарату сопровождается активным актом сосания, уменьшением продолжительности одного корм­ ления, нормальным физическим развитием, о чем свидетельствует ежемесячное увеличение массы тела. В связи с ростом ребенка и с целью исключения тормозящего влияния аппарата на рост челюстей его необходимо до года заменять на новый через каждые 4 мес. Новый аппарат изготавливают тем же способом, но с учетом прорезывания зубов и роста верхней челюсти, особенно небных отростков, что способствует постепенному уменьшению размеров расщелины.

Пользоваться вибрирующим обтуратором с массажной щет­ кой нужно постоянно и снимать его только на время туалета полости рта, самого аппарата и проведения пальцевого мас­ сажа в течение 3 мин. Аппарат чистят зубной щеткой, а затем споласкивают кипяченой водой комнатной температуры, чтобы не затвердела эластическая пластмасса. Полость рта ребенка обрабатывают влажными тампонами. При появлении участков гиперемии на слизистой оболочке полости рта необходимо сма­ зать их маслом щиповника или облепихи.

После адаптации к аппарату у новорожденных и детей грудного возраста со срединной расщелиной неба проводят его коррекцию: удаляют всю вестибулярную часть базиса и ту

положение и находящиеся в афункциональном состоянии фраг­ менты расщепленного мягкого неба;

2) разобщить носовую и ротовую полости;

3)создать условия для нормализации носового дыхания и правильного искусственного вскармливания;

4)уменьшить продолжительность одного кормления ре­

бенка;

5)предотвратить попадание пищи в нос во время и после кормления;

6) обеспечить легкое раздражение мышц мягкого неба и тем самым стимулировать их рост и тренировку, что очень важно в период раннего детства;

7) предотвратить травмирование слизистой оболочки по сво­ бодному краю небных отростков;

8) создать условия для развития правильной артикуляции и, следовательно, способствовать правильному развитию речи.

ГЛ АВА 5

НУЖДАЕМОСТЬ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Замещение дефектов зубов и зубных рядов у детей — один из важных разделов стоматологии детского возраста. Это меро­ приятие носит лечебно-профилактический характер, поскольку преследует цель не только восстановить анатомическую фор­ му коронок зубов и устранить дефект зубного ряда, т. е. нор­ мализовать акт жевания, который является ответственной фа­ зой начальной стадии процесса пищеварения, но и обеспечить нормальные биологические процессы роста и развития всего лицевого черепа. Мы считаем, что полноценной санация может

и ортопедическое лечение. Заключительный этап работы сто­ матолога при санации — обучение уходу за полостью рта и зубами.

В настоящее время доказано, что профилактическое проте­ зирование оказывает благоприятное влияние на рост и разви­ тие всей челюстно-лицевой системы детей '[Криштаб С. О., 1975; Шарова Т. В., 1979; Чучмай Л. Д., 1986, и др.]. В настоящее время уже нет необходимости доказывать прогрессивность дан­ ного направления, которое является основой общепринятой в нашей стране установки о необходимости устранения зубо­ челюстных аномалий и замещения дефекта зубов и зубных рядов у детей.

Известно, что для нормального физического развития ре­ бенка необходимо полноценное питание, а усвоение пищи во многом зависит от состояния жевательного аппарата, в част­

,146

ности зубов, обеспечивающих хорошую работоспособность, жевательных мышц, устойчивость периодонта, полноценность структуры альвеолярных отростков и челюстных костей. Все эти элементы артикуляционной цепи нуждаются в тренировке, которая обеспечивается во время разжевывания твердой пищи. Такая тренировка особенно необходима в детском возрасте [Ильина-Маркосян Л. В., 1974].

Наличие полного комплекта зубов, правильно расположен­ ных в зубном ряду, обеспечивает гармоничное развитие лице­ вого черепа, а также правильное формирование звуков и чис­ тоту речи.

Ранняя потеря верхних резцов приводит к заметному упло­ щению средней трети лица и значительному укорочению верх­

фронтальном отделе обусловливает не только нарушение функ­ ций, но и психическую травму. Такие дети становятся замкну­ тыми, мало разговаривают, редко улыбаются. Потеря зубов у детей сопровождается деформацией зубных дуг как в верти­ кальном, так и в горизонтальном направлении (дентоальвеолярное удлинение по Ильиной-Маркосян).

Преждевременное удаление временных зубов приводит к значительному уменьшению протяженности зубных рядов, при этом нередко дефект полностью закрывается рядом располо­ женными зубами. Наиболее выраженное укорочение зубного ряда наблюдается после удаления вторых временных моляров и перемещения на их место первых постоянных моляров. Ран­ нее удаление временных зубов обусловливает задержку про­ резывания постоянных зубов, внутрикостное перемещение их фолликулов, возникновение большого количества аномалий по­ ложения вновь прорезавшихся зубов и отставание в росте «без­ зубых» участков челюстей [Гаврилов Е. И., Оксман И. И., 1978; Чучмай Л. Д., 1986, и др.]. Нередко отмечается повреждение слоя амелобластов и нарушение гистогенеза твердых тканей зубов, из-за неполноценности которых в дальнейшем создаются благоприятные условия для возникновения кариеса [Виногра­ дова Т. Ф., 1978, 1987}.

Преждевременная потеря временных моляров приводит к нарушению процесса становления высоты прикуса и снижению уже имеющейся высоты [Шарова Т. В., 1970], возникновению зубочелюстных деформаций, смещению нижней челюсти дис­ тально, изменению взаимоотношений между элементами височ­ но-нижнечелюстного сустава, нарушению функций жевания, звукообразования и чистоты речи, появлению вредных привы­ чек [Окушко В. П., 1975}.

Частота образования дефектов зубов и зубных рядов нахо­ дится в прямой зависимости от поражения их кариесом. Осложненный кариес и связанные с ним нарушения формы и функции зубочелюстной системы оказывают особенно выра­

женное влияние на формирующиеся органы, поэтому их свое­ временная коррекция имеет профилактическое значение [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986].

В настоящее время доказано, что кариес и зубочелюстные аномалии находятся в тесной патогенетической взаимосвязи. Промежуточным звеном между ними является нарушение це­ лости как коронок отдельных зубов, так и зубных рядов. Про­ тяженность дефектов, их локализация и время возникновения различны. Зубочелюстные аномалии в свою очередь являются фактором, предрасполагающим к развитию кариеса, а следо­ вательно, часто и к потере зубов. Разрушение зубов и наличие дефектов зубных рядов могут не только послужить первопри­ чиной возникновения новых аномалий, но и привести к увели­ чению выраженности уже имеющихся аномалий. Эти два забо­ левания, находясь в тесной взаимосвязи, замыкают патологи­ ческое кольцо и ухудшают клиническое течение как кариеса, так и зубочелюстных аномалий.

Разорвать это патологическое кольцо у детей можно путем восстановления анатомической формы коронок разрушенных зу­ бов и замещения дефектов зубных рядов профилактическими протезами.

С целью определения частоты дефектов зубов и зубных ря­ дов, а также нуждаемости в ортопедическом лечении детей и подростков нами проведено два профилактических осмотра в

ного на Украине, показал, что почти у половины детей с вре­ менным прикусом — у 663 (48,50± 1,34 % ) — имелись дефекты коронок зубов и зубных рядов, причем больше чем у половины детей выявлены двусторонние дефекты в боковых отделах, чаще на нижней челюсти. При изучении характера дефектов было установлено, что у 347 (52,33± 1,93 %) детей, или 25,38± ±1,175% по отношению к общему числу обследованных, они подлежат замещению, т. е. каждый четвертый ребенок с вре­

зубов и зубных рядов могли быть ликвидированы только с по­ мощью ортопедического лечения. Однако нуждаемость в орто­

J48

Из 1554 детей с временным прикусом дефекты коронок зу­

тенденция к увеличению с возрастом числа детей, нуждающих­ ся в ортопедическом лечении. Так, в возрасте 3 лет в нем нуж­

10 раз больше, чем детей с дефектами зубных рядов. При этом дефекты коронок зубов, подлежащих замещению протезными

Таким образом, у детей с временным прикусом дефекты ко­

5 раз чаще, чем на верхней, и в 4 раза чаще, чем на обеих че­ люстях.

Данные о частоте дефектов коронок зубов и зубных рядов у детей с временным прикусом, установленные во время профосмотра, согласуются с данными о преждевременном удалении временных зубов, полученными нами при обработке архивного материала. Было установлено, что преждевременное удаление зубов в возрасте 3 лет проведено у 169 (0,48± 0,011 %) детей из всех обратившихся в хирургический кабинет по поводу уда­ ления зубов, причем у 70 (41,42±3,78 %) детей были удалены первые и вторые моляры — соответственно у 15 (8,87±2,18% )

иу 55 (32,54±3,63% ).

В4 года преждевременное удаление зубов согласно архив­ ным данным было проведено у 859 детей, в том числе у 354 (41,21 ± 1,67 %) первые и вторые моляры — соответственно у 77 (8,96±3,10% ) и у 277 (32,24± 1,59 %), т. е. вторые моляры удалялись почти в 4 раза чаще, чем первые.

В5-летнем возрасте преждевременное удаление зубов про­ ведено у 2670 детей, в том числе у 1228 (45,99± 0,310 %) уда­ лены первые и вторые моляры — соответственно у 417 (15,61 ± ±0,22 %) и у 811 (30,37±0,28 %).

В 6 лет раннее удаление зубов отмечено у 6127 детей,

149