Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

Рис. 4.14. Ортопедические аппараты для репозиции межчелюстной кости ш формирования альвеолярной дуги.

сторон при двусторонней расщелине (рис. 4.14, 4.1S). Устране­ ние костных дефектов в преддверии полости рта и создание единой альвеолярной дуги правильной формы является осно­ вополагающим фактором, так как обеспечивает прижизненное моделирование из отдельных разобщенных фрагментов целост­ ной верхней челюсти и создает условия для правильной рас­ становки зубов в зубном ряду (рис. 4.16, 4.17). Это во многом: способствует также устранению костного дефекта в области небных отростков и формообразованию естественной костной основы твердого неба. С этой целью применяют ортопедиче­ ский аппарат, с помощью которого добиваются постепенной перестройки костной ткани верхней челюсти, направленной на репозицию неправильно расположенных фрагментов челюсти* в первую очередь межчелюстной кости (авт. свид. № 1050697).

Отсутствие свода твердого неба при врожденной расщелине оказывает неблагоприятное влияние на физическое развитие

130

ребенка, так как сообщение ротовой и носовой полостей с пер­ вых дней его жизни нарушает такие жизненно важные функ­ ции, как сосание, глотание, дыхание. В связи с необходимостью коррекции расщепленной губы и неба сразу после рождения ребенка разработаны методики ранних оперативных вмеша­ тельств. Несмотря на значительные успехи в развитии урано­ пластики, она по-прежнему остается технически сложной и травматичной операцией. Ее выполняют у детей в дошкольном возрасте под общим наркозом и при этом производят костные

твердого неба; его только перекрывают слизисто-надкостнич­ ными лоскутами, нередко смещенными со значительным натя­ жением, что часто приводит к образованию вторичных после­ операционных дефектов, особенно на границе твердого и мяг­

и в боковых отделах глотки сдерживают рост челюстей и вы­ зывают аномалии прикуса, деформацию и ограничение подвиж­ ности мягкого неба. Используемые в настоящее время плаваю­ щие обтураторы не устраняют дефект и сдерживают рост неб­ ных пластинок.

Нами предложен неоперативный способ коррекции и низве­

черепа, которые могут быть осуществлены с помощью разра­

Показаниями к применению ортопедического способа лик­ видации дефекта твердого неба являются:

1)односторонняя полная расщелина губы, альвеолярного •отростка, твердого и мягкого неба;

2)двусторонняя полная расщелина губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба;

3)сочетание односторонней расщелины губы с двусторон­ ней расщелиной твердого и мягкого неба;

4)сочетание расщелины верхней губы и альвеолярного от­ ростка с расщелиной задней трети твердого и полной расще­ линой мягкого неба;

5)срединная расщелина любой протяженности твердого и полная расщелина мягкого неба;

6) полная расщелина мягкого неба с недоразвитием мышц и его укорочением.

Ортопедический способ низведения небных отростков пока­ зан только в том случае, когда осуществлено замыкание аль­ веолярных отростков в единую альвеолярную дугу.

131

4.7. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ ДЛЯ СОЗДАНИЯ КОСТНОЙ ОСНОВЫ ТВЕРДОГО НЕБА

4.7.1. Клинико-лабораторные этапы изготовления аппарата для низведения небных отростков

Для изготовления ортопедического аппарата необходима получить оттиск с верхней челюсти специальной ложкой с по­ мощью одной из эластических масс. На оттиске должны быть точно отображены свободные края небных отростков, обращен-

132

Рис. 4.16. Устранение одно­ сторонней расщелины верх­ ней губы, альвеолярного отростка и неба у боль­ ного.

а — больной до лечения в воз­ расте 20 ч; б — 2,5 мес перед хейлопластикой: сблизились фрагменты верхней челюсти; в— замкнулась альвеолярная дуга; г — фрагменты губы пришли в торцовое соприкосновение; д — после хейлопластики.

ные в полость носа. При получении оттиска необходимо созда­ вать наибольшее давление в дистальном отделе соответственно границе средней и задней третей неба, для того чтобы часть оттискной массы проникла за свободные края небных отрост­ ков в полость носа. Одновременно с надавливанием на оттискную ложку необходимо перемещать ее в направлении сзади вперед, чтобы на оттиске получилось отображение не только

На оттиске с особым вниманием оценивают линии, отобра­ жающие свободные края небных отростков на всем протяже­ нии, расположение и контуры сошника, уровень расположения небных отростков, плотность смыкания альвеолярных отрост­ ков, уровень расположения верхней челюсти по отношению к межчелюстной кости с одной стороны при односторонней расщелине или обеих верхнечелюстных костей при двусторон­ ней расщелине. После оценки оттиска приступают к его преформации, для осуществления которой необходимо иметь спе­ циальные разделительные пластинки и зуботехнический воск.

Свободные края небных отростков контурируют тонкими

124

разделительными пластинками, которым придают форму, по­ вторяющую линию изгиба свободных краев небных отростков. Длина разделительных пластинок соответствует длине расще­

стинки внутренними длинными краями с обеих сторон погру­ жают в толщу оттискной массы на половину ширины. При надежной фиксации разделительных пластинок на их верхнюю поверхность накладывают полоску зуботехнического воска, раз­ меры которой должны соответствовать ширине разделительной

Кроме того, разделительную пластинку тонким слоем кипя­ щего воска приклеивают к слепку с оральной стороны, после чего отливают модель, желательно из высокопрочного гипса.

После кристаллизации гипса модель раскрывают и извле­ кают разделительные палстинки вместе с восковыми проклад­ ками. На такой модели хорошо контурируются свободные края и 5—6 мм носовой поверхности небных отростков. Получается

135

рат для низведения левого небного

своеобразная ниша, позволяющая с трех сторон подойти к неб­ ным отросткам и создать на них опору при изготовлении орто­ педического аппарата.

Наиболее рациональным приспособлением для лечения де­ тей с одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба является разработанный нами аппарат механического действия с резиновым кольцом, предназначенный для низведения небных отростков из полости носа в полость рта с одновременным изменением их положе­ ния из вертикального в горизонтальное.

Ортопедический аппарат разборный и состоит из двух час­ тей: назубодесневой пластинки и носового пелота, связанных между собой эластичным кольцом. При изготовлении аппарата сначала создают его восковую заготовку. Размягченную воско­ вую пластинку укладывают на гипсовую модель и хорошо отжимают по всему альвеолярному отростку и зубному ряду. Излишки воска образуются с вестибулярной стороны в преде­ лах переходной складки, со стороны полости рта у основания небного ската альвеолярного отростка, т. е. на 1 см ниже уров­

136

ня шеек зубов. Базис пластинки должен плотно прилегать к шейке каждого зуба, оставляя открытыми все его поверхности.

На небной части назубодесневой пластинки создают два валикообразных утолщения, располагающиеся в промежутке между III | III и V |V или 6 16 зубами с каждой стороны. Во

фронтальном отделе валикообразного утолщения создавать не нужно, чтобы уменьшить объем аппарата и обеспечить нор­ мальные условия для свободных движений языка. У нижнего валикообразного утолщения закрепляют симметрично распо­ ложенные по отношению к средней линии назубодесневой пла­ стинки четыре опорные петли, две из которых открыты меди­ ально и находятся между боковыми резцами и клыками, а две другие открыты дистально и расположены между вторыми временными и первыми постоянными молярами, или у основа­ ния верхнего валикообразного утолщения на тех же уровнях просверливают четыре сквозных канала в направлении сна­ ружи внутрь и сверху^ вниз.

Назубодесневую пластинку делают из базисной пласт­ массы. В случае отсутствия зубов пластинку выполняют сплош­ ной и она плотно прилегает к альвеолярному отростку на всем протяжении, а при наличии зубов в альвеолярном отростке в ней делают отверстия в соответствии с количеством и формой зубов, которые остаются открытыми. Высота назубодесневой пластинки с оральной стороны определяется высотой альвео­ лярного отростка, при этом небные отростки должны оста­ ваться свободными.

Вторую часть ортопедического аппарата — носовой пелот — в первом варианте создают из восковой пластинки. Для его моделирования необходимо подогреть гипсовую модель до тем­ пературы 45—50°. Вырезанную восковую пластинку языкооббразной формы вводят с дистальной стороны гипсовой модели в нишу хорошо контурированной расщелины и постепенно про­ двигают по направлению к фронтальному отделу. Под дейст­ вием тепла, сохраняемого гипсовой моделью, восковая пластин­ ка размягчается и при продвижении кпереди приобретает фор­ му поверхности небных отростков.

Моделирование носового пелота необходимо проводить по­ степенно. Восковую пластинку несколько раз извлекают из ниши, при этом удаляются излишки воска, препятствующие ее продвижению кпереди. Постепенно носовой пелот приобретает языкообразную форму и достигает переднего отдела дна по­ лости носа. Дистальный отдел носового пелота заканчивается на 1— 1,5 см кзади от границы твердого неба. Ширина носового пелота должна превышать поперечные размеры расщелины на 10— 12 мм. По его средней линии монтируют две опорные пет­ ли, открытые дистально, расположение которых во фронталь­ ном отделе соответствует опорным петлям, установленным на назубодесневой пластинке. Опорные петли изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм.

137

из пластмассы двух видов: передний отдел, который уклады­ вают в пределах твердого неба, — из базисной пластмассы, задний отдел, прилегающий к краям расщепленного мягкого неба (более тонкий)— из эластической пластмассы эла- дент-100. После полимеризации и обработки аппарата его уста­ навливают на гипсовую модель с целью изготовления эластич­ ного кольца (резиновое или полиуретановое) нужной длины.

Длина резиновой нити диаметром 1 — 1,2 мм определяется периметром трапеции, образованной четырьмя опорными пет­ лями, расположенными на назубодесневой пластинке. Для того чтобы рассчитать силу, развиваемую эластичным кольцом, не­ обходимо определить площадь носовой поверхности небных отростков, на которую будет опираться носовой пелот ортопе­ дического аппарата. Затем пелот извлекают из ниши и аппли­

квадратных миллиметрах (мм2). Измеряют длину резиновой нити, которая охватывает в виде трапеции опорные петли на­ зубодесневой пластинки до ее растяжения, а затем длину эластичного кольца после наложения его на все опорные петли

С помощью разновеса определяют массу, которая необходима для растяжения эластичного кольца до уровня, полученного пос­ ле наложения его на все опорные петли. Полученную величину делят на площадь опоры носового пелота на небные отростки, что позволяет определить силу давления в граммах на 1 мм2.

Формирование носовой пластинки языкообразной формы обусловлено тем, что она повторяет контур переднего края дна полости носа. Закрепление двух изогнутых опорных петель по ее средней линии необходимо для наложения эластичного коль­ ца, обеспечивающего достаточное усилие при низведении неб­ ных отростков. Ширина носового пелота превышает поперечные размеры расщелины на 10— 12 мм. Это необходимо для того, чтобы края носового пелота по 5—6 мм с каждой стороны за ­ ходили на носовую поверхность небных отростков. Выполнение назубодесневой пластинки, по форме соответствующей альвео­ лярному отростку, обеспечивает точное наложение ее на этот отросток, создание опоры и равномерное распределение давле­ ния, возникающего при низведении небных отростков.

Нижнее валикообразное утолщение обеспечивает отведение эластичного кольця к средней линии во избежание травмы сли­ зистой оболочки, покрывающей небные отростки. Верхнее валикообразное утолщение является опорной осью, вокруг

138

которой производят разворот небных отростков при их низве­ дении из полости носа в полость рта. Закрепление четырех опорных петель у нижнего валикообразного утолщения обеспе­ чивает максимальное плечо действия сил, вызывающих разво­ рот свободных краев небных отростков при их низведении и, следовательно, минимальное усилие для выполнения этого раз­ ворота.

Размещение опорных петель попарно между боковыми рез­ цами и клыками и между молярами способствует равномер­ ному распределению давления, которое оказывает эластичноекольцо на носовые поверхности небных отростков при их низ­ ведении. Расположение попарно опорных петель, открытых медиально и дистально, обеспечивает надежную фиксацию эластичного кольца.

Выполнение отверстий в назубодесневой пластинке в соот­ ветствии с количеством и формой зубов, расположенных в аль­ веолярном отростке, обеспечивает точное прилегание назубо­

рост 52 см) со сквозной левосторонней расщелиной губы, альвеолярного* отростка, твердого и мягкого неба с деформацией хрящевого отдела носа. Ширина дефекта в области губы и альвеолярного отростка 22 мм. Отсутст­ вует дно носа. Дефект распространяется на твердое и мягкое небо. Язык постоянно занимает высокое положение, обтурируя просвет расщелины. Левый небный отросток расположен вертикально и своим свободным краем уходит под нижнюю носовую раковину.

В родильном доме было начато активное ортопедическое лечение. Нало­ жен преформированный аппарат II класса VII подкласса № 8. Проведено» первое кормление с аппаратом. Новорожденный начал активно сосать. 17.03.81 г. получен оттиск с верхней челюсти ребенка и изготовлен новый ортопедический аппарат по преформированной гипсовой модели. Через 1 меспользования аппаратом размер дефекта в области альвеолярного отростка уменьшился до 17 мм. В возрасте 5 мес замкнулась альвеолярная дугау значительно сблизились фрагменты расщепленной верхней губы. Хейлопластика произведена в возрасте 7,5 мес, получены хорошие анатомические и

фекта в области небных отростков.

По индивидуальному слепку верхней челюсти изготовлен разборный механически действующий аппарат, который был наложен в полости рта в возрасте 10 мес. Одновременно изготовлен эндоназальный фиксатор для устранения вторичных деформаций хрящевого отдела носа.

Больной пользовался аппаратом постоянно. Низведение небного от­ ростка из полости носа в полость рта произведено в течение 5 мес. В воз­ расте 1,5 лет был ликвидирован костный дефект в области небных отрост­ ков и создан естественный костный свод твердого неба.

У больного был получен новый слепок с верхней челюсти и изготовлен аппарат для тренировки мышц мягкого неба. (Это завершающий этап пред­ операционной ортопедической подготовки, который проводят с целью сти­ муляции роста мышц мягкого неба и увеличения их массы.)

Уранопластика по методу Гуцана проведена в возрасте 2,2 года, полу­ чены хорошие анатомические и функциональные результаты. Дальнейшее

139