Учебник (Шарова) - детская ортопедическая стоматология

Соединяются замедление роста челюстных костей, нарушение жевательной функции и физиологического равновесия жеватель­ ной мускулатуры. Комплекс этих факторов формирует и закреп­ ляет зубочелюстпые деформации.

Из изложенного следует, что временные зубы необходимо настойчиво лечить, чтобы сохранить временный прикус работо­ способным до его физиологической смены постоянными зубами, не нарушить динамический процесс становления высоты прику­ са и тем самым предупредить развитие зубочелюстных деформа­ ций. Своевременное лечение временных зубов в организованных детских коллективах и сохранение нормальной высоты прикуса будут способствовать значительному снижению частоты зубоче­ люстных деформаций и создание благоприятных условий для полноценного развития детского организма.

Следовательно, раннее выявление начальных форм кариеса временных зубов и последующая санация с обязательным вклю­ чением ортопедического лечения и диспансеризации детей с при­ обретенной и врожденной патологией зубочелюстной системы — главные задачи стоматологии.

ГЛ А В А 4

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА В ПЕРИОДЕ

НОВОРОЖДЕННОСТИ И В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ

В настоящее время благодаря созданию новых материалов и разработке более совершенных методов ортопедического лечения появилась возможность применить данный метод для лечения детей раннего возраста. Основными показаниями к применению ортопедической терапии у новорожденных и детей грудного воз­ раста являются пороки развития лицевого черепа.

Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отрост­ ка, твердого и мягкого неба составляет 30% от всех пороков развития [Гуцан А. Э., 1984]. Достижения советской педиатрии и стоматологии позволяют всесторонне изучить состояние здоро­ вья детей, родившихся с пороками развития лицевого черепа, создать условия для их выхаживания, произвести мнотозвеньевую ортопедическую реконструкцию костей лицевого черепа, устранить анатомические и функциональные нарушения, что обеспечивает более раннюю реабилитацию этих детей и позво­ ляет им стать полноценными членами общества.

Дети, родившиеся с расщелиной губы, альвеолярного отрост­ ка, твердого и мягкого неба, с момента рождения должны «ахо-

т

диться на диспансерном учете не только у педиатра, но и у сто- матолога-ортопеда, поскольку они нуждаются в специальном ортопедическом лечении, которое должно быть начато до первого кормления. Раннее безотлагательное ортопедическое лечение этих детей в родильном доме позволяет нормализовать процесс вскармливания и выхаживания детей, предупредить возникно­ вение вторичных деформаций, прогрессирующих с возрастом, для устранения которых требуется длительное многоэтапное ле­ чение.

4.1.ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

УДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Расщелина губы и неба возникает на ранних этапах эмбрио­ нального развития. Она начинает увеличиваться уже внутри­ утробно вследствие изменения положения неслившихся небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости под влия­ нием движений языка, давления околоплодных вод и амниоти­ ческих тяжей (рис. 4.1). Еще более выраженные вторичные из­ менения положения небных, альвеолярных отростков и меж­ челюстной кости происходят после рождения. Размеры дефекта увеличиваются под действием соски. У таких детей используют, как правило, соску значительно больших размеров, чем обыч­ ная, для того, чтобы обтурировать дефект на небе. Соска, за ­ полненная сцеженным грудным молоком или питательной смесью, под влиянием толчкообразных движений языка в мо­ мент сосания (6—8 кормлений в сутки по 25—30 мин) раздви­ гает края дефекта на всем протяжении. При двусторонней рас­ щелине соска смещает межчелюстную кость вперед и в сторону (рис. 4.2).

В промежутках между кормлениями небные, альвеолярные отростки и межчелюстная кость находятся под воздействием языка, который ребенок прокладывает между краями расще« лины, при этом небные отростки разворачиваются и оттесня­ ются вверх, а межчелюстная кость выдвигается вперед и сме­ щается в сторону, в результате чего дефект значительно увели­ чивается (рис. 4.3.—4.7). Отрицательное влияние на положение небных и альвеолярных отростков оказывают нарушение носо­ вого дыхания и изменение воздушной струи, которая в про­ цессе ротового дыхания оказывает давление на несросшиеся фрагменты верхней челюсти. Одновременно с увеличением рас­ щелины происходит гипертрофия сошника под влиянием масси­ рующих движений я]зыка во время сосания и постоянного раз­ дражения соской или языком в промежутках между кормле­ ниями (рис. 4.8).

В связи с наличием широкой расщелины в области альвео­ лярного отростка и неба задерживается проведение хейлопла-

111

1 2 3 4 5

Рис. 4.1. Развитие челюстей и неба (по Зихеру—Тандлеру).

а — фронтальный срез эмбриона че­

3 — верхняя челюсть. 4 — небный от­ росток; 5 — зубная пластинка, б — нижняя челюсть; 7 — язык.

стики, усложняется техника ее выполнения, осложняется тече­ ние послеоперационного периода. При осуществлении урано­ пластики приходится производить костные рассечения, в ре­ зультате чего часто образуются послеоперационные дефекты на твердом и мягком небе. Послеоперационные рубцы сдерживают рост верхней челюсти и способствуют увеличению ее дефор­ мации.

Предотвратить увеличение расщелины и вторичных дефор­ маций челюстных костей с возрастом, создать нормальные условия для вскармливания и выхаживания таких детей, а так­ же проведения хейло- и уранопластики (без костных рассече­ ний) можно путем проведения ортопедического лечения с пер­ вых часов и дней жизни ребенка.

11!

^ 14 os

1

' ■- -

Рис. 4.2. Врожденная двусторон­ няя полная расщелина губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба; смещение меж­ челюстной кости кпереди и влево.

а — больная 11 мес, до операции; б, в — та же больная после хейлопластики по поводу двусторонней расщелины губы.

4.2.АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

УДЕТЕЙ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

Анатомические и функциональные нарушения у детей с по­ роками развития лицевого черепа находятся в прямой зави­ симости от степени выраженности не только самого порока, но и сопутствующей патологии. Нарушения легкой степени отме­ чаются у детей, родившихся со скрытой частичной расщелиной губы (в пределах красной каймы или или V2 высоты верхней губы) либо со скрытым или явным расщеплением язычка. Дети

кого неба и его укорочении функциональные нарушения более выражены. У таких детей нарушаются акты сосания, глотания и звукообразования. Нередко во время кормления часть молока или питательной смеси попадает в полость носа. Ребенок сосет долго, устает и не высасывает положенного по возрасту коли-

8 Заказ № 663

Рис. 4.3. Модель верх­ ней челюсти больного в возрасте 18 ч.

Рис. 4.4. Модель верх­ ней челюсти больного в возрасте 8 ч.

Рис. 4.5. Модель верх­ ней челюсти больного 20 дней.

Рис. 4.6. Модель верх­ ней челюсти больного 45 дней.

Рис: ”4.7. Модель верх­ ней челюсти больного 30 дней.

Рис. 4.8. Модель верх­ ней челюсти больного 8 мес. Сошник перехо­ дит в межчелюстную кость и приобретает булавовидную форму.

чества молока. У таких детей медленно увеличивается масса тела, они плохо развиваются. На этом фоне нередко возникают диспептические расстройства и острые респираторные забо­ левания.

Выраженные анатомические дефекты и глубокие функцио­ нальные расстройства наблюдаются у детей с полной расщели­ ной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, деформацией хрящевого отдела носа. При таком пороке отме­ чается широкое сообщение между полостями рта и носа; изме­ няется топография отдельных органов; небный отросток вместо горизонтального принимает вертикальное положение; альвео­ лярный отросток верхней челюсти со стороны поражения сме­ щается дистально и поворачивается вокруг сагиттальной оси; свободный край альвеолярного отростка со стороны поражения недоразвит, заострен и смещен кверху; нижняя носовая рако­ вина оттеснена кверху; носовая перегородка искривлена, осо­ бенно в переднем отделе; кончик носа смещен в здоровую сто­ рону. Фрагменты расщепленной верхней губы развернуты в разные стороны; со стороны поражения фрагмент губы нередко бывает повернут внутрь и смещен дистально, с противополож­

мягкого неба составляет от 14,6 до 15,2 мм. Нарушены акты сосания, глотания и дыхания. Вскармливание таких детей толь­ ко искусственное, через соску больших размеров, а нередко •с этой целью используют желудочный зонд.

Наиболее выраженные анатомические изменения и функ­ циональные нарушения отмечаются при двусторонней расще­ лине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с деформацией и смещением межчелюстной кости и на­ ружного хрящевого отдела носа. У таких детей имеется дву­ стороннее широкое сообщение между полостями рта и носа. Обезображивание лица ребенка усиливается вследствие вы­ ступания межчелюстной кости чаще всего вперед и кверху, а также расщепления губы на три фрагмента, два из которых, боковые, повернуты внутрь и прилегают к межчелюстной кости со стороны полости рта, а средний (фильтрум) значительно укорочен и подтянут к кончику носа. При этом кожная часть перегородки носа укорочена, крыльные хрящи растянуты, вер­ шина их закруглена и оттянута кверху занимающей неправиль­ ное положение межчелюстной костью. Увеличенный в размерах сошник имеет срединное положение. Нижние носовые раковины отдавлены кверху и располагаются под средними носовыми раковинами. У таких детей увеличен язык, причем вне акта сосания ребенок закладывает его в>одну из расщелин. Свобод­ ные края небных отростков направлены в полость носа, в свя!зи -с чем небные отростки соприкасаются с боковыми поверх­ ностями сошника.

116

С возрастом все анатомические нарушения прогрессируют. Смешанное ротоносовое дыхание приводит к высыханию сли­ зистой оболочки полости рта и носа, гипертрофии лимфоидной ткани в области кольца Пирогова. Нарушаются процессы очи­ щения, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, в связи с чем возникают заболевания верхних дыхательных путей, оти­ ты, этмоидиты, евстахииты. Эти дети нередко страдают бронхо­ пульмональными заболеваниями.

4.3. БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Специализированная помощь ребенку, родившемуся с рас­ щелиной губы и неба, должна быть организована по принципу неотложной. С этой целью необходимо создать специальную бригаду врачей, которая по сигналу из родильных домов, от­ делений городских больниц и медико-санитарных частей может выезжать для оказания помощи новорожденному в первые часы после рождения, т. е. до первого кормления. В состав бригады должен входить врач-ортопед, медицинская сестра и зубной техник. Дети, родившиеся в родильных домах городов и районов области, с помощью санавиации могут быть достав­ лены в родильное отделение областной больницы. Выездная бригада должна быть оснащена специальным оборудованием (портативная бормашина, зубоврачебный и абразивный инст­ рументарий, набор оттискных ложек, слепочная масса, сред­ ства для изготовления, обработки и полировки преформированного ортопедического аппарата). Оснащение бригады может обеспечиваться ортодонтическим отделением базовой поликли­ ники, а стерильный материал и антисептические растворы предоставляются родильным отделением на месте. Специализи­ рованная бригада по показаниям направляет детей из родиль­ ного дома в детское стационарное отделение стоматологической клиники.

В родильном доме в первые часы после рождения ребенок обеспечивается ортопедическим аппаратом — преформированной пластинкой, которая не только разобщает носовую и рото­ вую полости, но и стимулирует рост недоразвитых и слабораз­ витых фрагментов верхней челюсти, изменяя их положение. После осмотра и обследования новорожденного в присутствии неонатолога, соблюдая правила асептики с помощью эластич­ ной массы и специальной ложки получают оттиск с верхней челюсти. Методика получения слепка такова: тщательно при­ готовляют оттискную массу, которую накладывают на хорошо подобранную ложку с отводным каналом. С целью предупреж­ дения асфиксии необходимо вызвать громкий плач ребенка путем пальцевого давления на пяточную кость. Во время пла- »ча ложку с оттискной массой вводят в полость рта ребенка и

117

руют его границы и степень прилегания к альвеолярным от-: росткам верхней челюсти, после чего аппарат . фиксируют, к эластичной давящей повязке посредством полосок лейко­ пластыря, проведенных через металлическую петлю. Введенный в. полость рта ортопедический аппарат вызывает у младенца раздражение слизистой оболочки, и у него появляются первые сосательные движения. Медицинский персонал родильного от­ деления приготавливает 10 г сцеженного молока и проводит первое кормление ребенка с помощью соски и аппарата. Активность сосания повышается с каждой минутой, и к концу кормления ребенок сосет ровно и спокойно, Медицинский пер­ сонал родильного отделения и мать получают инструкции о ре­ жиме пользования преформированным ортопедическим аппара­ том и правилах туалета полости рта.

При каждом сосательном и глотательном движении возни­ кает функциональная нагрузка, передаваемая через преформированный аппарат на неправильно расположенные и недораз­ витые фрагменты верхней челюсти, в результате чего норма­ лизуется их топография и стимулируется рост. Мы рекомен­ дуем пользоваться аппаратом постоянно в течение суток, за

118

4 4. ОКАЗАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Необходимо учитывать специфику оказания лечебно-профи­

с врожденной расщелиной губы и неба в родильных отделе­ ниях участковых и центральных районных больниц, а также

вслучае существования противопоказаний к получению слепка

вродильном доме нами разработаны комплекты стандартизо­ ванных преформированных ортопедических аппаратов. С их помощью можно оказать раннюю и безотлагательную ортопе­ дическую помощь ребенку с расщелиной любого вида сразу после рождения (рис. 4.9). Необходимый аппарат, а также ре­ жим его использования и уход за полостью рта ребенка в соот-

Рис. 4.9. Комплекты (а, б) стандартизованных преформированных ортопе­ дических аппаратов для оказания неотложной помощи детям с врожденной :расщелиной губы и неба в условиях родильного дома.

119