Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

бы, простейшие и другую микрофло­

В поддержании постоянства мик­

ру. Характерные для слюны микро ­

рофлоры полости рта большую роль

организмы, отражающие видовой со­

играют стрептококки. С кислотооб­

став микрофлоры слизистой оболоч­

разующими

свойствами

стрептокок­

ки языка, десен, внутренних поверх­

ков

и

лактобактерий

(влючая

два

ностей щек и глотки, ограничивают­

рода

Lactobacterium

и

Bifidobacteri­

ся на уровне гортани. Представители

um)

связано

их

антагонистическое

грамотрицательных

аэробных

бакте­

воздействие на многих представите­

рий, включающие Е. coli, Klebsiella и

лей толстой кишки . При подавлении

др., не всегда обитают в слюне.

Ки­

стрептококков

антибиотиками

воз­

шечная палочка высевается из слю­

никает дисбактериоз (нарушение ба­

ны только при снижении сопротив­

ланса между постоянными обитате­

ляемости

организма,

дисбактериозе.

лями микрофлоры полости рта и на­

Так, в результате пенициллинотера­

растание случайной флоры). Таким

пии могут происходить элиминиро ­

образом, бактериальный

антагонизм

вание

облигатной

грамположитель-

является

существенным

фактором

ной микрофлоры из полости рта и

антибактериальной

защиты

слизи­

быстрое размножение кишечных па­

стой оболочки рта. Однако между

лочек,

грибов

рода

Candida

и

т.д.

микробными

симбионтами

полости

При этом снижаются физиологиче­

рта существуют не только синергич-

ские барьерные функции микрофло­

ные отношения. Так, микрофильные

ры полости

рта,

и

тогда

желудоч­

стрептококки

являются

антагониста­

но-кишечный тракт доступен для

ми

фузобактерии

и

коринебактерий

условно-патогенных микроорганиз­

благодаря продукции кислых катабо-

мов.

Необходимо

подчеркнуть,

что

литов и перекиси водорода. Вейлло-

качественный и количественный со­

неллы

(в

полости

рта

преобладают

став микрофлоры полости рта зави­

два вида: V. parvula и V. alcalescens)

сит от ряда условий, прежде всего от

потребляют молочную кислоту и тем

характера питания.

самым

резко

увеличивают

значение

Часто в симбиозе со спирохетами

рН среды, что в свою очередь тор­

мозит развитие кариесогенной фло­

полости

рта

находятся

фузиформные

ры — стрептококков и лактобакте­

бактерии, которые в свою очередь со­

рий.

Коринебактерий,

в

частности

стоят в симбиозе со стафилококками

С. martuchotii (Bacterionema), а так­

и стрептококками. Фузобактерии —

же

лактобактерий ингибируют

рост

удлиненные

грамотрицательные

па­

многих

нитевидных

форм

(прежде

лочки, часто образующие цепочки и

всего

актиномицетов,

сапрофитиру-

нити;

населяют

слизистую

оболочку

ющих в полости рта в норме), а мик-

полости рта и содержатся в зубной

роаэрофильные

Str.

sangius

тормозят

бляшке. F. necroform и F. nucleatum

развитие

факультативно-аэробных

продуцируют

гиалуронидазу,

хондро-

стрептококков.

Актиномицеты

—

итинсульфатазу, лецитиназу и содер­

мелкие

грамположительные

палоч­

жат энтотоксин. Эти бактерии наряду

ки — образуют переплетающиеся и

с бактероидами и пептострептококка-

ветвящиеся нити; содержатся преи­

ми являются основными возбудите­

мущественно в зубной бляшке благо­

лями гнойно-воспалительных и про­

даря

лектинозависимой

адгезии к

грессирующих

язвенно-некротиче­

эмали и агрегации с другими микро­

ских процессов.

организмами. Основные виды акти­

Нейссерии

—

грамотрицательные

номицетов

(A.

naeslundi,

A.

israeli,

A.

odontolydicus,

A.

viscosus)

при

диплококки

—

содержатся

на

всех

ферментации

углеводов

образуют

поверхностях

полости

рта.

Они

ак­

кислые

продукты

и

поэтому

способ­

тивно редуцируют кислород,

что спо­

ствуют

развитию

кариеса.

собствует развитию облигатно-ана-

эробных бактерий

полости рта.

водство кислот, кондитерских изде­

в пульпе зуба. Реакция нормальной

лий)

может

способствовать развитию

пульпы

на механические,

химические

поражений твердых тканей зуба, воз­

и температурные раздражители про­

никновению гингивита и заболева­

является

кратковременной

болью,

ний

слизистой

оболочки

рта.

которая

быстро

проходит

после

Аллергологический анамнез. В свя­

устранения раздражителя. Такая ре­

зи

со

значительным

увеличением

акция характерна для кариеса, эро­

числа заболеваний, в основе которых

зии, гиперестезии тканей зуба. В слу­

лежит

повышенная

чувствительность

чае воспаления пульпы в ответ на те

к лекарственным препаратам, про­

же раздражители возникает продол­

дуктам питания или другим факто­

жительная

боль,

не прекращающаяся

рам, при сборе анамнеза этот момент

и

после устранения раздражителей.

необходимо

уточнить.

Аллергологи­

При

наличии

самопроизвольных

бо­

ческий

(аллергический)

анамнез

мо­

лей

(возникают

без

воздействия

жет помочь в уточнении диагноза, его

внешних

раздражителей)

также

важ­

также

следует

учитывать

при

прове­

но

установить

их

продолжитель­

дении

лечения,

особенно

при

назна­

ность, так как они могут быть пре­

чении лекарственного

препарата.

рывистыми

(приступообразными)

и

Болевой симптом. Важную роль в

непрерывными (постоянными). По­

постановке

диагноза

играет

болевой

стоянные

боли

(пульсирующие

и

симптом, который чаще всего застав­

дергающие) характерны для перио­

ляет больного обращаться к врачу.

донтита и пародонтита (острого и в

Однако

установление

факта наличия

стадии

обострения).

Прерывистые

боли еще не определяет диагноз, так

(приступообразные)

боли

наблюда­

как боль может возникать при забо­

ются при пульпите. Приступы таких

леваниях зубов (кариес, пульпит и

болей

могут

быть

кратковременными

периодонтит), пародонта

и

слизистой

(несколько минут) или продолжи­

оболочки рта. Установление причины

тельными, но обязательно со «свет­

возникновения, усиления или пре­

лыми» промежутками, когда боль от­

кращения боли, ее характера (ною­

сутствует.

Приступообразные

боли

щая,

дергающая,

пульсирующая),

возникают не только при воспалении

продолжительности

(приступообраз­

пульпы, но и при невралгии ветвей

ная,

постоянная),

времени появления

тройничного и других черепных нер­

(ночная, дневная), распространенно­

вов.

сти

(локализованная

или

иррадииру-

Важное

диагностическое

значение

ющая)

позволяет

получить исходные

имеет

время

проявления

самопроиз­

данные для

постановки диагноза.

вольных болей. Так, ночные присту­

Болевой

симптом

при

поражении

пообразные боли характерны для пу­

твердых тканей зуба, пульпите и пе­

льпита, а при невралгии тройничного

риодонтите.

Боль

может

возникать

нерва приступы возникают только в

под

влиянием

внешних

раздражите­

дневное

время.

лей

—

механических,

химических,

Определение

локализации

боли

так­

температурных,

что

характерно

для

же имеет диагностическое значение.

эрозии тканей зуба, кариеса и пуль­

При

периодонтите

больной

точно

пита, а также без воздействия указан­

указывает на пораженный зуб, в то

ных

раздражителей

(так

называемые

время как при пульпите с самого на­

самопроизвольные боли,

характерные

чала

его

возникновения

локализация

для пульпита, периодонтита и лице­

боли неопределенная («отдает» в ви­

вых болей). Если боль возникает в

сок, ухо,

зубы другой челюсти).

результате воздействия

того или ино ­

Сильная, но кратковременная

боль

го раздражителя,

необходимо

устано­

при

воздействии

раздражителей

—

вить

ее характер

и длительность,

так

это нормальная реакция пульпы,

а не

как

последняя

зависит от

изменений

очень

интенсивная,

но

продолжи-

Симптомы

при

болезнях

пародонта

и слизистой оболочки рта. Если па­

Необходимо

обратить

внимание на

циент

жалуется

на

кровоточивость,

функцию слюнных желез. Слюна спо­

припухлость

десен,

подвижность

зу­

собствует нормальному

функциони ­

бов, то необходимо выяснить его об­

рованию органов и тканей полости

щее

состояние,

характер

питания,

рта, а при гипосаливации создаются

условия жизни и труда. Уточняют,

условия для

развития патологических

когда

появились

первые

симптомы

процессов и болезней. Слюноотделе­

заболевания, а также новые признаки

ние может быть пониженным (гипо-

болезни

(подвижность

зубов, запах

саливация) или отсутствовать (ксеро-

изо рта, гноетечение и др.). Устанав­

стомия). Важно определить степень

ливают

причину

удаления

зубов

увлажненности

слизистых

оболочек

(вследствие их разрушения или по­

глаз и носа, так как сухость слизи­

движности) и время; выясняют, про­

стой оболочки рта может быть само­

водилось ли лечение, его методы,

э ф ­

стоятельной

нозологической едини­

фективность.

Выявляют

наличие

цей или одним из признаков ряда за­

вредных привычек (жевание на одной

болеваний, например синдрома Шег-

стороне),

профессиональных

вредно­

рена, синдрома Костена. Снижение

стей. При наличии протезов выясня­

слюноотделения наблюдается при па­

ют время их изготовления, удовлетво­

тологии

слюнных

желез

(сиалоадени-

ряют ли они больного. Расспрашива­

ты и сиалозы), сильных эмоциях, ги­

ют, как он чистит зубы (регулярно,

потиреозе, сахарном диабете, третич­

нерегулярно, какой щеткой, продол­

ном сифилисе. Гиперсаливация (сиа-

жительность).

лорея), или повышенное слюноотде­

Кровоточивость

десен

и

подвиж­

ление,

отмечается

при

бульбарных

параличах,

токсикозах

беременных,

ность

зубов

могут

быть

следствием

и

гельминтозах,

опухолях

срединных

проявлением

нарушения

обменных

структур мозга,

ящуре,

интоксикации

процессов

в

организме

(гиповитами-

солями

меди.

Следует

отличать ис­

нозы,

сахарный

диабет

и

др.).

При

тинную

гиперсаливацию

от

ложной,

жалобах

на

неприятные

ощущения

в

когда ощущение избыточного слюно-

языке

или

на участках

слизистой

обо­

отделения возникает при затрудне­

очищения полости рта также могут

нии сглатывания слюны, если она пе­

привести

к

появлению

неприятного

нистая или тягучая. На самом деле

запаха изо

рта.

это может быть не избыток слюны, а

Больные иногда жалуются на рас­

недостаток. Функцию слюнных желез

стройство

вкуса:

отсутствие

вкусовой

нужно

проверять при

множественном

чувствительности

(агевзия),

пониже­

кариесе, а точнее, при интенсивном

ние (гипогевзия), повышение (гипер-

приросте

кариеса зубов.

гевзия)

или

извращение

(парагевзия)

Особое внимание уделяют появле­

вкусовых ощущений. Возможны вку­

нию белых кариозных пятен на эмали

совые галлюцинации и вкусовая аг­

в пришеечной области

зубов.

нозия. Следует выяснить давность

Неприятный запах изо рта нередко

этих

нарушений,

наличие

сопутству­

является причиной обращения к вра­

ющих

или

перенесенных заболеваний

чу, но чаще обнаруживается при бе­

и установить связь с ними. Это важно

седе с больным. Он возникает при

потому, что потеря вкуса чаще может

воспалении

десневого

края,

наличии

быть следствием поражения цент­

гнойного отделяемого из пародон-

ральной нервной системы или изме­

тальных карманов, при таких заболе­

нений рецепторного аппарата. Люди

ваниях слизистой оболочки рта, как

различают

четыре

основных

вида

язвенно-некротический гингивосто-

вкуса: сладкий, соленый, кислый, го­

матит,

многоформная

экссудативная

рький. Сладкий и соленый вкус ощу­

эритема и др. При разложении кровя­

щается сильнее на кончике языка, го­

ного

сгустка

после

удаления

зуба

рький — на корне, а кислый — по

(или другой операции), налета, отло­

краям языка. На вкусовое ощущение,

жившегося в результате недостаточ­

помимо

концентрации

раствора,

ного жевания, также ощущается за­

влияет его температура.

пах изо рта. Причинами

неприятного

В пожилом

возрасте

при хрониче­

запаха

изо

рта

могут

быть разрушен­

ском

воспалении

или атрофии слизи­

ные

зубы,

плохое гигиеническое

со­

стой

оболочки

ощущение

вкуса зна­

стояние

полости рта

и наличие очага

чительно снижается. Наличие у паци­

хронической инфекции:

хроническо­

ента

съемных

протезов

также

может

го

воспаления

миндалин,

болезней

временно снижать ощущение вкуса.

верхних

дыхательных

путей

(озена,

распад

злокачественных

образований

4.2. Объективное

обследование

легких,

бронхоэктазы),

желудоч­

но-кишечного тракта

(анацидный

га­

Объективное

обследование

включает

стрит,

рак

желудка,

гепатит,

цирроз

осмотр, перкуссию, пальпацию

и ряд

печени),

нарушений

обмена

веществ

дополнительных

исследований.

(сахарный диабет, цинга и т.д.). Так,

одним из ранних симптомов диабета

может быть характерный сладкова­

4.2.1.

Осмотр

тый запах изо рта, напоминающий

Цель осмотра — выявить изменения в

запах гниющих яблок или ацетона.

Неприятным может быть запах выды­

челюстно-лицевой области при обра­

хаемого воздуха при железодефицит-

щении за помощью или в процессе

ной анемии, голодании, тяжелых за­

диспансеризации

(профилактические

порах, циррозе печени. При уремии

осмотры). Диспансеризация является

выдыхаемый

воздух

имеет

запах

оптимальной

формой

организации

мочи. Иногда неприятный запах воз­

стоматологической

помощи,

когда

никает перед менструацией. При ли ­

врач выявляет ранние формы заболе­

хорадочных

состояниях,

инфекцион ­

вания до перехода их в глубокие из­

ных

болезнях,

гриппе

уменьшение

менения и проводит лечение или

отделения

слюны,

отсутствие

само­

определяет

объем

профилактических

мероприятий.

Осмотр складывается из внешнего

болезнях почек обусловлена не толь­

осмотра больного и обследования по­

ко почечной анемией, но также оте­

лости рта при хорошем дневном или

ком кожи и особенно ее плохим кро­

искусственном освещении.

воснабжением. Кожа при этом теплая

в отличие от бледной, отечной и хо­

4.2.1.1.

Внешний осмотр

лодной

кожи больных с заболеванием

сердца.

При

внешнем

осмотре

обращают

У больных с микседемой кожа

внимание на общий вид больного,

бледная и морщинистая, с утолщен­

наличие

припухлости,

асимметрии,

ным эпидермисом, чем отличается от

образований на красной кайме губ.

кожи

больных

с

заболеванием

почек

Так, при воспалительных процессах в

и сердца.

челюстно-лицевой области, опухолях,

Выраженное

покраснение

кожи

и

травме

изменяется

конфигурация

слизистых оболочек при полиците-

лица. Она может меняться и при не­

мии

(увеличение

числа

эритроцитов)

которых

эндокринных

заболеваниях,

сопровождается

расширением

сосу­

в частности при микседеме (слизи­

дов. Известно покраснение лица при

стый отек), акромегалии, а также

алкоголизме

вследствие

умеренной

вследствие

отечности

при

нефрите,

полицитемии и частично расшире­

заболеваниях

сердечно-сосудистой

ния

сосудов

(недекомпенсированный

системы; при аллергических состоя­

цирроз

печени).

ниях

может

наблюдаться

отек

лица

Цианоз

кожи лица,

губ,

слизистых

(отек

Квинке).

При

гиперфункции

оболочек

следует

разделять

на

истин­

щитовидной

железы

(базедова

бо­

ный

и

ложный.

Истинный

цианоз

лезнь) отмечаются выпячивание

глаз­

появляется

в

тех

случаях,

когда в

ного

яблока

(экзофтальм), увеличе­

крови

высок

процент

восстановлен­

ние

щитовидной

железы

(зоб).

Если

ного

гемоглобина,

при

длительном

больной

жалуется

на изменение

сли­

приеме

больших

доз

определенных

зистой

оболочки

рта

или

появление

лекарственных

средств

(сульфанил­

каких-либо

элементов

поражения,

амиды,

фенацетин,

антифибрин,

ни­

необходимо

тщательно

осмотреть

триты,

производные анилина,

нитрат

кожные

покровы.

висмута

основной,

анальгетики),

как

При

жалобах

на

болезненность

симптом

полиглобулии

при

врожден­

ных

и

приобретенных

пороках серд­

слизистых

оболочек носа

и

глаз

обя­

ца,

при

легочной

недостаточности

зателен

их тщательный осмотр. Пора­

(эмфизема

легких,

бронхоэктазы

и

жение слизистых

оболочек

рта,

носа

др.).

Ложный

цианоз

наблюдается

и глаз

характерно для

некоторых за­

при

отложении производных

серебра

болеваний,

например

для

пузырчат­

и золота в

коже

и

слизистых оболоч­

ки.

ках.

Цвет, отечность слизистой оболоч­

ки и кожных покровов, наличие пиг­

Желтый цвет или оттенок кожи и

ментации, состояние волосяного по­

слизистых

оболочек

свидетельствует

крова и ногтей нередко помогают

о заболеваниях печени, гемолитиче­

врачу при дифференциальной диа­

ской или пернициозной анемии, хро­

гностике. Так, цвет кожи зависит не

нических

энтероколитах,

затяжных

только от количества гемоглобина в

септических состояниях, раке и др.

крови, но и от индивидуально раз­

Пигментации

кожи

и

слизистых

личной

просвечиваемости

наружных

оболочек

способствует

выделяемый

слоев кожи, поэтому в большинстве

гипофизом и стимулирующий мела-

случаев

степень

окраски

слизистых

нофоры гормон, который тесно свя­

оболочек глаз и полости рта служит

зан с продукцией АКТГ.

лучшим

показателем степени анемии,

Пигментная

маска,

или

гиперпиг­

чем

цвет

кожи.

Бледность

кожи при

ментация

вокруг

глаз

в

виде

очков,