Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

ПРЕДИСЛОВИЕ

Стоматологическая помощь является одним из самых распространенных видов специализированной медицин­ ской помощи. В связи с постоянным внедрением в деятельность стомато­ логических клиник и кабинетов науч­ но-технических достижений необхо­ димо систематическое повышение уровня подготовки врача-стоматолога в процессе как вузовского, так и по­ следипломного обучения.

В педагогическом процессе одним из факторов, способствующих освое­ нию специальности, является обеспе­ чение студентов высококачественны­ ми учебниками и учебными пособия­ ми. Это особенно важно сейчас, в пе­ риод интенсификации учебного про­ цесса, в связи с введением нового Го­ сударственного образовательного стандарта профессионального высше­ го образования, в котором учебная программа по терапевтической стома­ тологии рассчитана на 906 ч, что по­ зволит полнее освоить предмет.

В последние десятилетия внутри стоматологии проводилась специали­ зация, в результате которой сформи­ ровались терапевтическая, хирурги­ ческая, ортопедическая стоматоло­ гия, стоматология детского возраста, челюстно-лицевая хирургия и орто­ донтия. Специализация не означает полной изоляции этих дисциплин. Переход на новые формы хозяйство­ вания и широкое внедрение рыноч­ ной экономики в стоматологию обу­ словливают необходимость расшире­ ния сферы услуг с индивидуальной деятельностью. В результате этого значительно повышается спрос на специалиста широкого профиля.

Среди указанных разделов ведущую роль играет терапевтическая стомато­ логия. Подготовку стоматолога-тера­

певта можно назвать основным на­ правлением педагогической работы, так как большинство населения, обра­ щающегося за медицинской помо­ щью, — это пациенты с заболевания­ ми зубов, пародонта и слизистой обо­ лочки рта. Важным является и то, что терапевтическая стоматология опре­ деляет пути профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний.

В учебнике рассмотрены важней­ шие проблемы терапевтической сто­ матологии. Подробно освещены основы физиологии полости рта, тео­ ретические аспекты кариеса зубов и современные методы его лечения. Достаточно много внимания уделено клинике, диагностике и лечению не­ кариозных поражений зубов, а также пульпита и периодонтита; приведены основы современной эндодонтии. За­ болевания пародонта представлены достаточно полно с учетом современ­ ных достижений науки и практики. В разделе, посвященном заболевани­ ям слизистой оболочки рта, подчер­ кивается связь данной патологии с состоянием организма, так как пер­ вые проявления некоторых общих за­ болеваний (болезни крови, болезни, передающиеся половым путем, вклю­ чая С П И Д ) могут обнаруживаться в полости рта. В учебнике наряду с ме­ тодами диагностики и лечения забо­ леваний зубов, пародонта и слизи­ стой оболочки рта подробно пред­ ставлены методы и средства профи­ лактики основных стоматологических заболеваний. Особенно большое зна­ чение приобретает устранение одонтогенного очага инфекции при очаго- во-обусловленных заболеваниях.

Основополагающими задачами процесса обучения являются:

научными исследованиями по этой проблеме. Он является основополож­ ником изучения кариеса зубов в Рос­ сии в эпидемиологическом аспекте и впервые установил более высокую распространенность кариеса зубов у городских жителей. Н.В. Склифосовский высказал мысль о необходимо­ сти проведения санации полости рта и профилактических мероприятий.

В 1892 г. были открыты приват-до­ центуры по одонтологии при Воен­ но-медицинской академии (возглав­ лял П.Ф. Федоров) и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглавлял проф. А.К. Лимберг).

С полным основанием можно счи­ тать, что в факультетской хирургиче­ ской клинике проф. Н.В. Склифосовского в Москве, Военно-медицин­ ской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были вос­ питаны первые ученые-стоматологи: М.М. Чемоданов, Н.Н. Знаменский, Н.Н. Несмеянов, А.К. Лимберг.

А.К. Лимберг первым в России (1891) защитил диссертацию по одон­ тологии на тему «Современная про­ филактика и терапия костоеды зу­ бов». А.К. Лимберг является осново­ положником плановой санации поло­ сти рта у школьников.

Большими событиями в развитии зубоврачевания в России явились основание «Первого общества дантистов в России» (1883), издание в 1884 г. первого печатного органа «Зубоврачебный вестник», созыв в 1896 г. в Нижнем Новгороде I Все­ российского одонтологического съез­ да и организация первой кафедры по зубным болезням при Петербургском клиническом институте. На съезде, кроме научных докладов, также об­ суждались вопросы подготовки зубо­ врачебных кадров, был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалистов путем ученичества и впервые была сформулирована идея санации полости рта у учащихся.

В 1899 г. Московским одонтологи­ ческим обществом был учрежден журнал «Одонтологическое обозре­

ние». Эти первые вехи развития зубо­ врачевания были и первыми предве­ стниками развития терапевтической стоматологии.

По мере становления одонтологии раздавалось все больше голосов в по­ льзу точки зрения, что подготовка специалистов этого профиля должна проводиться в университетах. Так, в 1910 г. на XI Пироговском съезде было принято решение о необходи­ мости учреждения на всех медицин­ ских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с самостоятель­ ными клиниками и техническими ла­ бораториями.

В ноябре 1918 г. вышло постанов­ ление о передаче зубоврачебного об­ разования медицинским факультетам университетов.

Р С Ф С Р в его структуре была образо­ вана зубоврачебная подсекция, ко­ торую возглавил П.Г. Дауге (1869— 1946).

В марте 1920 г. в соответствии с по­ становлением Народного комиссариа­ та здравоохранения и Народного ко­ миссариата просвещения на медицин­ ских факультетах государственных университетов были организованы ка­ федры стоматологии. Эта мера яви­ лась важной вехой в развитии специа­ льности. В соответствии с этим поста­ новлением в апреле 1920 г. курс сто­ матологии медицинского факультета Московского университета был реор­ ганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г.И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ее возглавлял проф. Л.А. Говсеев. На этой кафедре в то время работали будущие видные дея­ тели стоматологии В.А. Дубровин, И.Г. Лукомский, И.А. Бегельман, А.Е. Верлоцкий.

Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах были со­ зданы институты: в 1919 г. в Петро­ граде Институт общественного зубо­ врачевания, в Киеве Одонтологиче­ ский институт. В 1922 г. в Москве со­ здастся Государственный институт

зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был переименован в Государ­ ственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), затем в Мос­ ковский медицинский стоматологи­ ческий институт ( М М С И ) , а в 1998 г. стал называться Московским госу­ дарственным медико-стоматологиче­ ским университетом (МГМСУ). В

1928 г. был открыт Одесский науч­ но-исследовательский институт сто­ матологии — первое научно-исследо­ вательское учреждение подобного профиля в стране.

Вдовоенный период была создана значительная материальная база по подготовке стоматологов: открыто 11 стоматологических институтов. Одна­ ко война не позволила завершить на­ чатые преобразования.

В1949 г. в стоматологических ин ­ ститутах срок обучения был увеличен до 5 лет. Увеличилось число вузов, в которых велась подготовка стомато­ логов. Отличительной особенностью явилось то, что открывались не сто­ матологические институты, а стома­ тологические факультеты медицин­ ских институтов.

По мере развития специальности уже в предвоенные годы определи­ лись три профиля: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая сто­ матология. В 1963 г. была открыта ка­ федра стоматологии детского возрас­ та. В настоящее время на ряде стома­ тологических факультетов имеется курс, а в М М С И — кафедра физиоте­ рапии. В соответствии с учебным планом по специальности «стомато­ логия», утвержденным в 1983 г., на кафедре стоматологии детского воз­ раста введен курс первичной профи­ лактики. В МГМСУ создана кафедра профилактики стоматологических за­ болеваний.

С целью повышения качества под­ готовки молодых специалистов важ­ ное значение имеет введение пост­ дипломной специализации (интерна­ тура).

Интернатура предусматривает спе­ циализацию молодых специалистов

в течение года на базах институтов. Руководство интернами осуществля­ ют преподаватели стоматологических факультетов. Эта мера позволяет зна­ чительно повысить качество подго­ товки молодых специалистов.

Большое значение в развитии сто­ матологии в нашей стране сыграло постановление Совета Министров

С С С Р от 05.11.76 г. «О мерах по даль­ нейшему улучшению стоматологи­ ческой помощи населению». В при­

ном на основании этого постановле­ ния (и имеющем то же название), предусмотрен ряд мер по расшире­ нию сети стоматологических учреж­ дений и увеличению выпуска вра­ чей-стоматологов. С этой целью был открыт ряд новых стоматологических факультетов и увеличен прием на ра­ нее существовавшие.

В настоящее время в нашей стране функционирует 30 стоматологических факультетов.

Согласно официальным данным, в 2000 г. в России было 64 330 специа­ листов стоматологического профиля, из них 43 330 (67,3 %) стоматологов и 21 000 (32,6 %) зубных врачей. На­ блюдается, как и ранее, повышение доли стоматологов и снижение — зубных врачей. Примерно на одном уровне — 22 000 специалистов — оставалось число зубных техников.

Среди всех специалистов стомато­ логического профиля более 44 000 (69,2 %) терапевтов и детских врачей, на втором месте врачи-ортопеды — 11 579 (18 %) . Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги составили 5982 человека (9,3 % ) , ортодонты — 2256 (3,5 %) .

МГМСУ — головной университет по высшему стоматологическому об­ разованию в Москве — разработал «Концепцию совершенствования сто­ матологического образования в Рос­ сии» (1999 г.), которая была пред­ ставлена на коллегии Министерства здравоохранения Российской Феде­ рации и одобрена. Этот документ

вклад в ее изучение внес А.И. Евдоки­ мов. Кроме него, болезнями пародонта занимались Д.А. Энтин, Е.Е. Пла­ тонов, Л.М. Линденбаум, И.О. Новик, В.Ю. Курляндский, Н.Ф. Данилевс­ кий, B.C. Иванов, Т.И. Лемецкая и др.

Внастоящее время пересмотрен

ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики.

Исследования по эндодонтии за­ нимают значительное место. Эти во­ просы разрабатывались И.Г. Лукомским, С.М. Гофунгом, Т.Г. Школяр, Я.С. Пеккером, Е.Е. Платоновым, А.Э. Анищенко, А.И. Евдокимовым, В.М. Уваровым, М.И. Грошиковым. Большой вклад в развитие этого раздела внесли Е.В. Боровский, Ю.М. Максимовский и др.

Л.Р. Рубин создал направление по

Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени привлекали внима­ ние исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой зани­ мались И Т . Лукомский, Я.С. Пеккер, Е.Е. Платонов, И.О. Новик, А.Л. Машкиллейсон и другие видные специа­ листы. Большой вклад в изучение за­ болеваний слизистой оболочки рта внес проф. Б.М. Пашков, заведовав­ ший кафедрой кожных и венериче­ ских болезней М М С И .

В настоящее время проводится бо­ льшая работа по широкому примене­ нию мер профилактики стоматологи­ ческих заболеваний, что нашло отра­ жение в работах Г.Н. Пахомова,

Т.Ф. Виноградовой, В.К. Леонтьева

идр.

Научные исследования проводятся на всех кафедрах 30 факультетов Рос­ сии. Центральный научно-исследова­

1962 г., совместно с Научным сове­ том по стоматологии при РАМН ко­ ординирует научные исследования.

История стоматологии тесно связа­ на с деятельностью стоматологиче­ ских обществ. В 1883 г. в Петрограде было учреждено первое в России общество дантистов. В 1891 г. осно­ вано общество дантистов в Москве. В 1899 г. было учреждено Российское одонтологическое общество.

После революции по мере норма­ лизации политического и хозяйст­ венного положения страны уже к концу 1921 г. начинают работать от­ дельные одонтологические общества.

В1921 г. было основано Татарское, а

в1926 г. — Новосибирское одонто­ логическое общество.

Вдовоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества сто­ матологов.

Новым этапом в истории деятель­ ности научных стоматологических обществ является создание Всесоюз­ ного научного медицинского обще­ ства стоматологов, которое было ор­ ганизовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Оконча­ тельное оформление Всесоюзного и республиканских научных медицин­ ских обществ стоматологов закончи­ лось к 1962 г. Всесоюзное научное медицинское общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 ООО членов.

Деятельность стоматологических обществ была многогранна. Большая работа проводилась по совершенст­ вованию стоматологической помо­ щи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболе­ ваний.

Итоги развития зубоврачебного де­ ла в дореволюционной России подвел 5-й Всероссийский съезд профессио­ нального союза зубных врачей, со­ стоявшийся в апреле 1917 г. Подня­ тые съездом вопросы о необходимо­ сти коренной реформы зубоврачева­ ния путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факу­ льтетах и организации общественного

зубоврачевания решились только по­ сле революции.

В ноябре 1923 г. в Москве состоял­ ся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет Советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., III — в Ленинграде в 1928 г.) решались во­ просы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта.

В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, по­ священный обсуждению состояния и перспектив развития стоматологиче­ ской помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений.

На V Всесоюзном съезде стоматолов, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено во­ просам стоматологической помощи детям.

В программу VI Всесоюзного съез­ да стоматологов, состоявшегося в Ле­ нинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стомато­ логической помощи населению. На этом съезде также были обсуждены вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта.

В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором обсуждались вопросы орга­ низации стоматологической помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм челюстно-лицевой области.

В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему обсужде­ нию подверглись вопросы ортопеди­ ческой стоматологии.

Следует отметить, что научные ме­ дицинские общества стоматологов функционировали во всех союзных республиках. В соответствии с осо­ бенностями местных условий респуб­ ликанские научные медицинские об­ щества проводили большую работу по разработке новых средств и мето­ дов диагностики, лечения и профи­ лактики стоматологических заболева­

ний, внедрению научных достижений в практику, поиску оптимальных ор­ ганизационных форм оказания сто­ матологической помощи населению.

Кроме Всесоюзного научного ме­ дицинского общества стоматологов, в 1965 г. было организовано Всерос­ сийское научное медицинское обще­ ство стоматологов, которое возглавил член-корр. АМН С С С Р , заслужен­ ный деятель науки проф . А.И. Евдо­ кимов. Затем председателями избира­ лись проф. В.Ф. Рудько, заслужен­ ный деятель науки проф. Е.И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. председателем правления был проф. Е.В. Боров­ ский.

По настоящее время проведено 7 Всероссийских съездов стоматологов: I — в 1965 г. в г. Калинине, II — в 1970 г.

вСмоленске, III — в 1976 г. в Волго­ граде, IV — в 1982 г. в Ульяновске, V —

в1988 г. в Новосибирске, VI — в

1996 г. в Москве и VII - в 2001 г. в Москве. Последний съезд уделил большое внимание организации сто­ матологической помощи населению в новых экономических условиях.

В 1992 г. в Воронеже проходил уч­ редительный съезд Стоматологиче­ ской Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской Федерации была зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация (Об­ щероссийская).

В апреле 1993 г. состоялся I съезд Стоматологической Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом Стома­ тологической Ассоциации был изб­ ран заслуженный деятель науки РФ проф. Е.В. Боровский.

В мае 1994 г. в Волгограде состоял­ ся II, а в сентябре 1996 г. в Москве — III съезд Стоматологической Ассоциа­ ции, на котором на должность прези­ дента заступил член-корр. РАМН, за­ служенный деятель науки Российской Федерации проф. В.К. Леонтьев.

Стоматологическая Ассоциация (Общероссийская), созданная на базе научного медицинского общества сто­ матологов и при поддержке террито-

риальных стоматологических ассоциа­ ций, является самостоятельной обще­ ственной организацией как юридиче­ ское лицо, что обеспечивает возмож­ ность взаимодействия с Министерст­ вом здравоохранения Российской Федерации и другими организациями на договорных началах. В 1997 г. Сто­ матологическая Ассоциация (Обще­ российская) была переименована в Стоматологическую ассоциацию Рос­ сии (СтАР).

В большинстве регионов Россий­ ской Федерации имеются территориа­ льные стоматологические ассоциации.

Основными целями создания и де­ ятельности Стоматологической Ассо­ циации являются содействие профес­ сиональной и научной деятельности специалистов стоматологического профиля, снижение заболеваемости и укрепление здоровья населения, раз­ витие медицинской науки и практики в области стоматологии и смежных дисциплин, защита социальных и профессиональных прав и интересов своих членов.

Ассоциация уделяет также большое внимание подготовке стоматологиче­ ских кадров. Этому вопросу была по­ священа VII Всероссийская науч­ но-практическая конференция, про­ веденная СтАР совместно с МГМСУ.

В 2002 г. по инициативе МГМСУ прошло учредительное собрание На­

циональной ассоциации образова­ тельных учреждений стоматологиче­ ского профиля и начал издаваться журнал «Кафедра».

В настоящее время происходят ко­ ренные изменения как в медицине в целом, так и в стоматологии в част­ ности, что обусловлено новыми эко ­ номическими условиями. Многие стоматологические учреждения рабо­ тают по системе обязательного меди­ цинского страхования. Получает рас­ пространение система добровольного медицинского страхования. Значи­ тельное место в системе стоматологи­ ческой помощи начинает занимать индивидуальный сектор.

С 1922 г. издается журнал «Стома­ тология». В последние годы стали выходить новые журналы: «Новое в стоматологии» (Москва), «Пародонтология» (Санкт-Петербург), «Челю- стно-лицевая хирургия» (Новоси­ бирск), «Клиническая стоматоло­ гия» (Москва), «Стоматология для всех» (Москва), «Маэстро» (Москва), «Экономика и менеджмент в стома­ тологии» (Москва), «Институт сто­ матологии» (Санкт-Петербург), «Эндодонтия» (Санкт-Петербург). Изда­ ются газеты «Вестник стоматоло­ гии», «Dental News» (Москва), «Дан­ тист» (Санкт-Петербург), «Стомато­ логия Москвы» и ряд других регио­ нальных газет.

Выполнение служебных обязанно­ стей врача-стоматолога во многом за­ висит от организации рабочего места. В настоящее время придается боль­ шое значение его технической осна­ щенности, так как без лабораторных и функциональных методов исследо­ вания трудно поставить точный диа­ гноз.

Рабочее место стоматолога осна­ щено сложным оборудованием и ап­ паратурой, что позволяет успешно решать задачи диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и сли­ зистой оболочки рта.

2 . 1 . Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета

Существуют определенные нормати­ вы и требования к организации сто­ матологического кабинета, обуслов­ ленные, с одной стороны, используе­ мым оборудованием, а с другой — объемом работы и применением по­ тенциально опасных для здоровья ма­ териалов, которые при неправильном использовании могут оказывать не­ благоприятное воздействие на здоро­ вье медицинского персонала (напри­ мер, амальгама, в состав которой вхо­ дит ртуть).

По существующему положению площадь стоматологического кабине­ та на одного врача должна составлять не менее 14 м2 . Если в кабинете уста­ навливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают исходя из до­ полнительного норматива — 7 м2 на каждое кресло. Число дополнитель­ ных кресел в кабинете не должно быть более двух, т.е. всего в кабинете может быть три кресла, а его площадь

ской установки площадь для него увеличивается до 10 м2 , а общая пло­ щадь кабинета на три кресла возрас­ тает до 34 м2 . Необходимо устройство защитных перегородок между кресла­ ми.

Высота кабинета должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как ми­ нимум 12 м3 воздуха на одного чело­ века, а глубина при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м.

В связи с применением амальгамы для пломбирования зубов особое внимание уделяется отделке пола, стен и потолка кабинета. Стены сто­ матологического кабинета должны быть гладкими, без щелей и трещин. Углы и места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленны­ ми, без карнизов и украшений. Сте­ ны и потолки штукатурят или затира­ ют с добавлением в раствор 5 % по­ рошка серы для связывания сорбиру­ ющихся паров ртути в прочное сое­ динение (сернистая ртуть), не под­ вергающееся десорбции, а затем окрашивают силикатными или мас­ ляными красками. Пол кабинета по­ крывают плотным картоном, а сверху укладывают рулонный линолеум, ко­ торый должен переходить на стены на высоту 5—10 см. Соединения лис­ тов линолеума, как и места выхода труб, должны быть зашпаклеваны и покрыты нитрокраской. Указанные меры необходимы для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки, исключающей возможность скопления ртути.

Стены и пол стоматологического кабинета необходимо окрашивать в светлые тона с коэффициентом отра­ жения не ниже 40. Желательно испо­ льзовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий различать оттен­ ки окраски слизистых оболочек, кож-